Category: Phác Đồ Điều Trị – Bệnh Viện Bình Dân

Phác Đồ Điều Trị, Phẫu Thuật Sa Trực Tràng

1. Định nghĩa:

– Sa toàn bộ thành trực tràng: toàn bộ thành trực tràng sa ra bên ngoài hậu môn

– Sa niêm mạc trực tràng: chỉ có niêm mạc sa ra ngoài, các lớp cơ thành trực tràng vẫn đúng vị trí

2. Các yếu tố nguy cơ:

Lớn tuổi, phụ nữ, sử dụng các thuốc an thần, đã cắt tử cung, chấn thương cột sống.

3. Các yếu tố bệnh học có liên quan:

Sự lỏng lẻo của cơ nâng hậu môn hoặc mạc nội chậu, đại tràng sigma dài, sự bất thường của túi cùng Douglas, rối loạn chức năng cơ thắt hậu môn.

4. Chẩn đoán:

Chủ yếu dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng

4.1. Triệu chứng:

Đau hậu môn, chảy máu, tiết nhầy nhớt ở hậu môn, táo bón hoặc đi tiêu không tự chủ.

Thăm khám: Khám hậu môn thấy một khối trực tràng sa ra ngoài hậu môn. Chú ý phân biệt với trĩ nội sa. Trong sa trực tràng, các nếp niêm mạc của khối sa ra ngoài là những vòng tròn đồng tâm trong khi các nếp niêm mạc của búi trĩ sa tạo thành những đường hướng tâm.

Nếu bệnh sử nghi ngờ, mà thăm khám không thấy khối sa, xác định bằng cách cho bệnh nhân rặn và ở tư thế ngồi xổm để đánh giá. Có thể thăm khám trong lúc bệnh nhân đi tiêu sẽ thấy khối sa ra ngoài.

4.2. Chẩn đoán hình ảnh:

Nội soi đại tràng hoặc chụp đại tràng cản quang để loại trừ bệnh lý ác tính đi kèm Defecography không cần thiết ở những bệnh nhân sa toàn bộ thành trực tràng, nhưng là phương tiện tốt để phát hiện và đánh giá những trường hợp khối sa không ra ngoài hậu môn (internal prolapse, intussusception) hay phát hiện các bệnh lý khác rectocele, enterocele, cystocele.

Colonic transit time: phát hiện chứng đờ đại tràng (chronic colonic inertia) đồng thời ở những bệnh nhân sa trực tràng có táo bón.

5. Điều trị:

Phẫu thuật là phương thức điều trị chính cho bệnh nhân sa trực tràng

Có 2 cách tiếp cận phẫu thuật chính: phẫu thuật qua ngã bụng và qua ngã chậu. Phụ thuộc vào các yếu tố: tuổi,giới tình, các bệnh đồng tồn tại, các rối loạn đi tiêu của bệnh nhân và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

5.1. Phẫu thuật tiếp cận qua ngã bụng: cho những bệnh nhân ít có nguy cơ phẫu thuật

o Phẫu thuật cố định trực tràng: những bệnh nhân không có triệu chứng táo bón.

o Phẫu thuật cố định trực tràng kết hợp với cắt đại tràng sigma: những bệnh nhân có triệu chứng táo bón đi kèm

Cắt đại tràng sigma thì cải thiện triệu chứng tào bón ở những bệnh nhân táo bón trước phẫu thuật, tuy nhiên không cần thiết ở những bệnh nhân không có triệu chứng táo bón hay những bệnh nhân có triệu chứng đi tiêu không tự chủ trước khi phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi cho kết quả biến chứng và tái phát tương đương mổ mở, tuy nhiên có lợi là ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn và nhanh chóng phục hồi chức năng ruột.

5.2. Phẫu thuật tiếp cận qua ngã tần sinh môn: cho nững bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp, tuy nhiên tỉ lệ tái phát cao (10-15%) hơn so với phẫu thuật qua ngã bụng

o Phẫu thuật Delorm: sa niêm mạc trực tràng hay sa toàn bộ thành trực tràng nhưng khối sa ít. Phẫu thuật cắt nếp vòng niêm mạc sa, lớp cơ được khâu xếp lên nhau.

o Cắt trực tràng trực tràng đại tràng sigma qua ngã hậu môn (phẫu thuật Altemeier): bệnh nhân sa toàn bộ thành trực tràng nhưng có nguy cơ cao về phẫu thuật.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Điều Trị Cường Giáp
2. Phác Đồ Điều Trị Nhiễm Khuẩn Nặng Và Sốc Nhiễm Khuẩn
3. Phác Đồ Điều Trị Tràn Dịch Màng Tim Cấp
4. Phác Đồ Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát
5. Phác Đồ Điều Trị Và Theo Dõi Chấn Thương Thận

Phác Đồ Điều Trị Và Theo Dõi Chấn Thương Thận

1. Cơ chế:

Thận nằm cao ở vùng sau phúc mạc, thận được che chở tương đối an toàn bởi xương sườn, xương sống và cơ lưng. Tuy nhiên, chấn thương làm gãy xương sườn hoặc xương sống có thể gây tổn thương thận. Chấn thương thận xảy ra khoảng 50% trong tất cả chấn thương niệu dục và thường xảy ra ở lứa tuổi dưới 30 (trên 50%). Tỉ lệ nam nữ là 4:1.

1.1. Chấn thương thận kín

Bụng, hông hay lưng gây ra trên 80% tất cả tổn thương thận. Nguyên nhân gặp nhiều nhất là tai nạn giao thông, té, tai nạn thể thao và bị tấn công hành hung. Tai nạn giao thông hoặc té cao có thể làm rách động mạch thận hoặc đứt hoàn toàn. Nếu sau chấn thương thận, có triệu chứng tiểu máu nhiều, và sốc, nguy cơ tổn thương mạch máu lớn của thận rất cao (khoảng 20%).

1.2. Chấn thương thận hở

Phần lớn là do dao đâm và đạn. Khoảng 85% vết thương hở thường kèm theo tổn thương kết hợp ở những bộ phận khác trong bụng. Trẻ em dễ bị chấn thương thận hơn người lớn vì cơ lưng và xương sườn chưa phát triển đầy đủ và thận to hơn lúc trưởng thành. Ngoài ra thận trẻ em không được che chở tốt bởi mỡ quanh thận và cân Gerota là lớp đệm chống lại rất hữu hiệu trong chấn thương. Thận trướng nước hoặc bướu thận làm cho thận dễ bị vỡ sau chấn thương.

2. Phân loại tổn thương.

2.1. Độ 1.

Còn gọi là dập thận, chỗ mô thận bị dập chưa vỡ. Thận còn nguyên vẹn, kèm theo máu tụ dưới vỏ bao và quanh thận. Tổn thương trên gặp nhiều nhất trong chấn thương thận.

2.2. Độ 2.

Gồm vỡ vỏ bao và chủ mô thận dưới 1cm. Tổn thương không ảnh hưởng tới đài, bể thận và phần tủy thận. Độ 1 và 2 được gọi là tổn thương nhỏ, nhẹ xảy ra trong 85% tất cả tổn thương thận.

2.3. Độ 3.

Vỡ chủ mô thận trên 1cm.

2.4. Độ 4.

Vết vỡ lớn ăn tới đài, bể thận gây ra dò nước tiểu. Tổn thương những mạch máu nhỏ được phân loại độ 4.

2.5. Độ 5.

Gồm vỡ thận nhiều mảnh và tổn thương mạch máu thận lớn.

+ Độ 3,4,5 được gọi là tổn thương lớn nặng. Vỡ thận thường gặp trong 15% trường hợp chấn thương thận kín và 30% trong vết thương thận. Tổn thương động mạch thận bao gồm tắc hoặc rách động mạch thận hoặc một trong những nhánh phụ. Thường xảy ra dưới 1% trong chấn thương thận kín và 10% trong vết thương thận. Thận không thể phục hồi sau 1 giờ mất nguồn máu cung cấp hoàn toàn và việc định bệnh tổn thương mạch máu thận rất khó.

3. Định bệnh.

3.1. Bệnh nhân với mạch và huyết áp không ổn định

Phải được mổ thăm dò ngay. Bác sĩ niệu thường được gọi vô phòng mổ để tham vấn sau khi bệnh nhân đã được mổ thám sát bởi bác sĩ tổng quát. Bác sĩ niệu phải đánh giá chức năng 2 thận. Điều này có thể thực hiện bằng chụp ngay trên bàn mổ 1 phim UIV hoặc MSCT scan (1). Nếu không thấy tổn thương thận không cần thám sát thận. Tổn thương lớn phải được mổ thám sát. Nếu thấy tổn thương nhỏ trên UIV hoặc MSCT scan kèm theo chảy máu sau phúc mạc thận phải được mổ thám sát và khâu lại.

3.2. Bệnh nhân có mạch và huyết áp ổn.

MSCT cần sử dụng như là xét nghiệm X quang ban đầu.

4. Điều trị.

Tùy thuộc vào nguyên nhân và tình trạng nặng nhẹ của tổn thương (3).

4.1. Chấn thương kín.

Khả năng chấn thương kín với mạch và huyết áp ổn, không tiểu máu xảy ra rất ít (2). Bệnh nhân với tiểu máu vi thể, mạch và huyết áp ổn ít có nguy cơ tổn thương thận, phải được theo dõi.

Bệnh nhân với mạch và huyết áp không ổn hoặc tiểu máu có nhiều nguy cơ tổn thương thận và phải được chụp X quang. Bệnh nhân trên được theo dõi về triệu chứng chảy máu như thay đổi dấu hiệu sinh tồn và thể hiện hồng cầu thấp và sự lan rộng của khối máu tụ ở trong.

Bệnh nhân có thận vỡ hoặc tổn thương mạch máu thận cần được mổ khâu thận ngay và cắt thận cấp cứu. Điều trị dò nước tiểu trong chấn thương thận kín còn được bàn cãi: một số tác giả điều trị bảo tồn, một số khác thích mổ sớm. Kháng sinh thường được dùng đặc biệt nếu nước tiểu bị nhiễm trùng trong lúc tổn thương. Siêu âm cần được sử dụng để theo dõi sự thay đổi khối máu tụ. Nếu thấy có triệu chứng áp xe hoặc nhiễm trùng nang giả niệu bệnh nhân cần được dẫn lưu bằng mổ mở hoặc mở ra da. Cái lợi của thám sát sớm trên bệnh nhân dò nước tiểu là nằm viện ngắn và giảm triệu chứng nang giả niệu nhiễm trùng, tuy nhiên tỉ lệ mổ cắt thận rất cao trong lúc mổ thám sát.

4.2. Vết thương thận.

Tất cả các viết thương thận do đạn hay do dao đâm cầm được mổ thám sát. Những bệnh nhân bị đau hay dao đâm và không tiểu máu, có UIV và MSCT bình thường có thể điều trị nội khoa.

Trong vết thương thận, bụng phải được thám sát để tìm những tổn thương kết hợp. Phương pháp điều trị vết thương thận gồm: kiểm soát cuốn thận, cầm máu, cắt lọc, khâu đài bể thận và dẫn lưu hữu hiệu. Trong trường hợp năng không thể điều trị như trên, cắt thận là giải pháp duy nhất, thường gặp khoản 10% bệnh nhân bị đâm và 40% bệnh nhân bị bắn.

5. Theo dõi sau chấn thương:

Các biến chứng của tổn thương thận bao gồm chảy máu trễ, huyết áp cao, dò động tĩnh mạch, thận trương nước và mất chủ mô thận. Chảy máu trễ thường xảy ra 1 tháng sau tổn thương (4). Tiểu máu kéo dài có thể là triệu chứng của dò động tĩnh mạch hậu chấn thương, bệnh nhân cần được chụp động mạch thận. Trong 6 tháng đầu cần được theo dõi huyết áp. Sau 6 tháng cần làm Siêu âm, hoặc chụp MSCTđể theo dõi thương tổn ở thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bretan Jr PN, McAninch JW, Federle MP, Jeffrey Jr RB: Computerized tomographic staging of renal trauma: 85 consecutive cases. J Urol 1986; 136:561-565.
2. Chandhoke PS, McAninch JW: Detection and significance of microscopic hematuria in patients with blunt renal trauma. J Urol 1988; 140:16-18.
3. Coburn M: Damage control surgery for urologic trauma: An evolving management strategy. J Urol 2002; 160:13.
4. Santucci RA, McAninch JW: Diagnosis and management of renal trauma: Past, present and future. JAm Coll Surg 2000; 191:443-451.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Điều Trị Chấn Thương Cơ Quan Sinh Dục Nam
2. Phác Đồ Điều Trị Cường Giáp
3. Phác Đồ Điều Trị Nhiễm Khuẩn Nặng Và Sốc Nhiễm Khuẩn
4. Phác Đồ Điều Trị Tràn Dịch Màng Tim Cấp
5. Phác Đồ Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

Phác Đồ Điều Trị Tràn Khí Màng Phổi Tự Phát

1. Định nghĩa:

Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP) là tình trạng khí thoát vào trong khoang màng phổi, không có nguồn gốc chấn thương. Đại đa số là do vỡ kén khí.

TKMPTP chia làm 2 loại:

• TKMPTP nguyên phát: chiếm 85% số TKMPTP, không có nguyên nhân rõ ràng, xuất hiện trên các bệnh nhân không có bệnh lý của phổi (LS và X quang) trước đó. Một số trường hợp TKMPTP nguyên phát xác định được nguyên nhân là do vỡ tự nhiên kén khí quanh tiểu thùy. Thường xảy ra trên người trẻ (20-40 tuổi), cao, gầy, hút thuốc nhiều, 10% có tính gia đình.
• TKMPTP thứ phát: chiếm 15% số TKMPTP là hậu quả của 1 quá trình bệnh lý phổi sẵn có. Thường gặp ở bệnh nhân có tuổi già hơn (45-75 tuổi). Đại đa số do vỡ kén khí (trung tâm tiểu thùy và toàn tiểu thùy), nhưng cũng có thể do lao, ung thư phổi (nguyên phát hoặc di căn), xơ phổi dạng nang (cystic fibrosis), nang sán chó (pneumocystic carini). TKMPTP thứ phát dễ gây ra suy hô hấp vì bệnh nhân thường lớn tuổi và chức năng hô hấp thường đã tồi tệ, như bệnh phổi tắc nghẽ mạn tính (COPD).

Ngoài ra còn có:

TKMPTP theo chu kỳ kinh: xảy ra lúc hành kinh ở phụ nữ >30 tuổi và thường ở bên phải.

TKMPTP ở trẻ sơ sinh.

2. Chẩn đoán tkmptp:

2.1. Lâm sàng:

18% các trường hợp không có triệu chứng.

TC cơ năng và LS tùy thuộc vào nguyên nhân, mức độ xẹp phỗi và bệnh phổi trước đó.

– Đau ngực đột ngột bên tổn thương (kiểu đau màng phổi). Đau tăng lên khi hít sâu hoặc chuyển động thân người.

– Khó thở. Ít khi khó thở kiểu ngồi thở. Nhưng nếu gặp trường hợp TKMPTP áp lực, bệnh nhân khó thở dữ dội.

– Ho khan hoặc ho ra máu.

– TC thực thể điển hình của TKMP: HC 2 giảm,1 tăng (rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm và gõ vang) nếu >25% diện tích ở 1 bên phổi bị xẹp.

2.2. Ba mức độ của TKMP

Để thống nhất và có điều trị cụ thể, dựa trên X quang ngực thẳng, người ta chia làm:

– TKMP lượng ít: nếu lượng khí mất vào trong khoang màng phổi <20% dung tích của 1 bên phổi.

– TKMP lượng vừa: nếu lượng khí mất vào trong khoang màng phổi từ 20-40% dung tích của 1 bên phổi.

– TKMP lượng nhiều: nếu lượng khí mất vào trong khoang màng phổi >40% .Và tình trạng nặng nhất là phổi bên đó bị ép hoàn toàn về phía rốn phổi.

– TKMP áp lực: ngực căng phồng, TM cổ nổi, tím người và thường kèm theo trụy mạch. Trên X quang: có khoảng sáng tách biệt rõ giữa lá thành với lá tạng màng phổi. Xquang sẽ bị hạn chế nếu bênh nhân chụp ở tư thế nằm hoặc nửa ngồi. Hình ảnh sẽ rõ hơn nếu chụp ở cuối thì thở ra, bởi vì khi ấy dung tích phổi thu nhỏ lại và tăng mật độ, phân biệt sẽ rõ với lượng khí tụ lại trong khoang màng phổi. Mặc dù kén khí vỡ là nguyên nhân chính của TKMPTP, nhưng chỉ có 15% thấy được kén khí trên phim Xquang.

CT Scan rất cần thiết, để giúp phân biệt với các kén khí to, cũng như giúp xác định được đầu ống dẫn lưu trong lồng ngực (nếu có).

2.3.Chẩn đoán phân biệt:

Bệnh cảnh của TKMP tương đối điển hình cho nên phân biệt dễ dàng với các bệnh cảnh khác trên LS, nhất là vai trò phổ biến rỗng rãi của X Quang.

3.Điều trị tkmp:

Chỉ định điều trị đầu tiên TKMPTP tùy thuộc TC của bệnh nhân và mức độ TKMP. Với TKMP lượng nhỏ và không có TC, khí thường được hấp thu trong vòng vài ngày.

3.1. Điều trị nội khoa bảo tồn:

Tràn khí màng phổi lượng ít, bệnh nhân không khó thở, huyết động ổn định, kích thước TKMP không tăng lên sau 6-8 giờ, có thể điều trị bảo tồn nội khoa và theo dõi nội viện, chụp kiểm tra X quang ngực thẳng mỗi ngày. Với 1 TKMP không biến chứng thì mỗi ngày màng phổi hấp thu được 1% thể tích khí ấy. Có thể chọc hút khí bằng kim để giảm nhanh lượng khí trong khoang màng phổi.

Với bệnh nhân không có TC hoặc TKMP lượng ít, vài ý kiến chủ trương đặt DLMP nối vào van Heimlich cho ra viện và theo dõi.

3.2. Phẫu thuật dẫn lưu màng phổi (DLMP):

– Chỉ định:

> TKMP lượng ít tiến triển (X quang, TC lâm sàng).

> TKMP lượng trung bình của 1 bên phổi.

> TKMP 2 bên.

> TKMP trên bệnh nhân có phổi đã bị cắt.

> TKMP mà cần phải giúp thở (thở máy).

> TKMPTP trên nền bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD): suy hô hấp cấp thường xảy ra, bắt buộc phải đặt DLMP khẩn cấp, cho dù lượng ít.

– Kỹ thuật: đặt DLMP ở liên sườn IV đến VI, đường nách giữa hoặc nách trước và đầu ống đưa lên trên. Không nên dẫn lưu TKMP ở liên sườn II, đường trung đòn. Hút hệ thống DLMP liên tục (áp lực từ 20-25cm nước) là điều cần thiết, nhưng nếu DL đơn thuần cũng chấp nhận ở các nơi không đủ điều kiện.

– Theo dõi: khi phổi nở lại, 2 lá màng phổi áp sát lại nhau, bênh nhân sẽ kêu đau. Nếu hút để cho phổi nở ngay sau đặt DLMP, bệnh nhân sẽ đau chói, khó chịu…rồi sau đó mới giảm dần. Vì vậy, nên hút từ áp lực hút nhỏ và tăng dần. X quang nhiều lần sau DLMP và theo dõi bọt khí thoát đều đặn ra bình dẫn lưu của chu kì hít thở. Khi phổi đã nở hoàn toàn, nên lưu giữ ống dẫn lưu thêm 24 giờ tiếp.

Chú ý, nếu cho phổi nở quá nhanh, nhất là các TKMP lượng nhiều có thể gây ra phù phổi. Tử suất là 20% mà nguyên nhân chưa được rõ.

Nếu bọt khí ngưng ra trong 24h và ho hoặc làm nghiệm pháp Valsalva cũng âm tính, tức lỗ rách đã lành.

– Biến chứng:

> DLMP quá lâu gây viêm mủ màng phổi.

> 20% gây tràn dịch màng phổi.

> Tràn máu màng phổi, gần 3% các trường hợp. Máu thường chảy từ chỗ vỡ-rách các dây dính trên màng phổi thành hoặc do rách mạch máu nuôi bóng khí. Hiếm hơn nữa là chảy máu thành ngực, kéo rách TM chủ, nếu có phải mở ngực cấp cứu

3.3.Phẫu thuật gây xơ dính màng phổi bằng hóa chất: (như bột talc hoặc chất tạo xơ khác)

Chỉ định trong trường hợp TKMPTP tái phát mà nguy cơ phẫu thuật thám sát khoang màng phổi cao. Phương pháp này giúp giảm tỷ lệ tái phát còn phân nửa.

3.4.Phẫu thuật thám sát khoang màng phổi:

– Chỉ định: mở ngực hoặc mổ nội soi.

• Lỗ dò phế quản-màng phổi quá to. Phổi không thể nở được dù đặt 2 ống DL có hút liên tục. Thường nghe được âm thổi vò trên lâm sàng, >48 h với các TKMPTP nguyên phát hoặc >96h với các TKMPTP thứ phát.
• vẫn còn dò khí sau 5-10 ngày.
• TKMP cùng lúc cả 2 bên.
• TKMP tái phát. Tỷ lệ tái phát của TKMPTP nguyên phát sau lần đầu tiên (lần 2) là 20-50% trong đó 90% là tái phát cùng bên. Tỷ lệ tái phát lần 3 tăng lên từ 60-80%. Tỷ lệ tái phát lần 4 >85%. Nguy cơ TKMPTP bên đối diện sau TKMPTP lần đầu là 10%. Do đó nên chỉ định thám sát khoang màng phổi khi tái phát lần 2.
• TKMP trên bệnh nhân đã mổ cắt phổi.
• TKMP ở bệnh nhân đã có tiền căn TKMP ở bên đối diện.
• TKMP lần đầu đối với bệnh nhân có 1 số nghề đặc biệt như phi công, thợ lặn, vận động viên nhảy dù.

– Kỹ thuật: Vì đại đa số kén khí vỡ thuộc đỉnh của thùy trên phổi, nên mổ đường xuyên nách 3-5cm là thuận lợi và ít biến chứng nhất.

Nội soi lồng ngực mang lại kết quả tương đương với PT kinh điển, nhưng nhẹ nhàng hơn gấp nhiều lần, ngày nay dần thay thế cho phẫu thuật mở.

Mục tiêu mổ là đóng kín lại chỗ dò khí từ phổi, dùng kim chỉ may thông thường, nhưng tốt hơn là dùng stapler vì nhanh và hiệu quả hơn.

Lưu ý trong điều trị TKMPTP áp lực:

TKMP áp lực chỉ xuất hiện từ 2-3% các trường hợp.Với bệnh nhân TKMP áp lực (tension pneumothorax), khó thở tăng nhanh, nhịp tim nhanh, diễn tiến nguy kịch, phải chọc hút khẩn cấp (khi chọc dò sẽ thấy khí đầy ngược piston). Sau đó DLMP khẩn, vì chờ đợi X quang bệnh nhân có thể chết do trụy tim mạch.Trên Xquang, nếu có, sẽ thấy trung thất và khí quản bị đẩy lệch về phía bên đối diện. Nếu đã DLMP mà có TC TKMP áp lực, thì phải mở băng ra quan sát kỹ, kiểm tra ống xem có bị gập góc hoặc tắc nghẽn không, bởi vì chờ chẩn đoán xác định thì bệnh nhân tử vong.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1) Bordow R.A and Moser K.M (1996): “ Chronic Obstructive Pulmonary Diseases: Management “. Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine;4^th . Ed: Ed. By R.A .Bordow andK.M. Moser: A little Brown & Co.USA: 221-27

2) Clausen J.L. 1996: “Pneumothorax”. Manual of ClinicalProblems in Pulmonary Medicine; 4^thEd: Ed. By R.A .Bordow andK.M. Moser: A little Brown & Co.USA: 60-64

3) Cohen R.G., DeMeester T.R andLafontaine E. (1995): “ Pneumothorax- The Pleura” Surg. Of the chest,Sabiston – Spencer, 6ED. W.B. Saunder Co. Philadelphia: 523-535

4) Lukanich J.M, Grondin S.C. Sugarbaker D.J. (2001): “ Pneumothorax- chest Wall and Pleura” T. of surg.16 Ed. Bauchamp Evers Mattox. W.B. Saunder Co. Philadelphia: 1180-1182

5) Mault J.R. (1997): “Surgical Management of Pulmonary Emphysema”.T. of Surg. 15 Ed.David Sabiston, W.B.Saunder Co. Philadelphia 1838-1844.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
2. Phác Đồ Điều Trị Chấn Thương Cơ Quan Sinh Dục Nam
3. Phác Đồ Điều Trị Cường Giáp
4. Phác Đồ Điều Trị Nhiễm Khuẩn Nặng Và Sốc Nhiễm Khuẩn
5. Phác Đồ Điều Trị Tràn Dịch Màng Tim Cấp

Phác Đồ Điều Trị Tràn Dịch Màng Tim Cấp

1. Nguyên nhân:

– Do bệnh lý nhiễm trùng: viêm mủ màng ngoài tim,lao màng ngoài tim.

– Do chấn thương gây tràn máu màng ngoài tim.

– Ngoài ra còn do 1 số nguyên nhân khác: ung thư di căn, hội chứng ure huyết cao.

2. Triệu chứng:

❖ Lâm sàng:

❖ Mệt.

❖ Khó thở.

❖ Nặng ngực.

❖ Tĩnh mạch cổ nổi.

❖ Khám có: mạch nghịch,diện đục tim rộng, tiếng tim xa xăm.

❖ Cận lâm sàng:

❖ X Quang: bóng tim to hình bầu rượu,mất các cung tim.

❖ ECG: điện thế giảm.

❖ Siêu âm Doppler tim: có dịch màng tim, có thể xác định mức độ chèn ép tim hay tính chất của dịch.

❖ CT Scan: thấy hình ảnh tràn dịch, thấy được một số bệnh lý nguyên nhân.

❖ Chọc dò: Xác định tính chất dịch và để giảm chèn ép tim.

3. Xử trí:

– Chọc hút để giảm mức độ chèn ép.

– Mở cửa sổ màng ngoài tim trong trường hợp nặng không thể mổ lớn.

– Mổ cắt màng ngoài tim.

– Mổ cắt màng ngoài tim qua nội soi lồng ngực

Chú ý phối hợp điều trị nội khoa để tránh tình trang suy tim cấp sau mổ.

❖ Phẫu thuật dẫn lưu màng ngoài tim:

❖ Để điều trị các trường hợp viêm màng ngoài tim.Thoát lưu các dịch máu,mủ trong khoang màng tim ra ngoài, làm tim đập lại dễ dàng.

❖ Phẫu thuật tương đối đơn giản, tuy nhiên dùng trong các trường hợp bệnh nhân năng không thể mổ triệt để được.

❖ Đây là phẫu thuật có tính chất tạm thời. Khi bệnh nhân khỏe có thể phải mổ lần hai cắt màng ngoài tim.

Biến chứng:

– Chảy máu: mổ lại.

– Suy tuần hoàn hô hấp: do tình trạng nặng của bệnh ly từ trước cuộc mổ tiến triển nặng thêm.

Tử vong: 10-20%

❖ Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim:

Dùng trong các trường hợp:

❖ Viêm màng ngoài tim có dịch (máu,mủ)

❖ Viêm màng ngoài tim co thắt.

Đây là loại phẫu thuật nặng có thể xảy ra nhiều biến chứng.

Biến chứng:

– Chảy máu sau mổ: cần mổ lại.

– Suy tim cấp: cần điều trị thuốc tích cực.

Tỷ lệ tử vong: khoảng 10 %

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Poulain H. (1991), “Plaies du coeur”, Pathologie chirurgicale, Tome II, Edition Masson, pp. 485 – 493.
2. Robert M. Bojar (1992), “Cardiac and Great Vessel Trauma, Aldult Cardiac Surgery”, Blackwell Scientiýic Publication, USA, pp. 373 – 403.
3. Vernon J. Henderson, Stephen Smith R., William R. Fry and al. (1994), “Cardiac injuries, Analysis of an unselected series of 251 cases”, Journal of Trauma, Vol. 36, No 3, pp. 341 -348.
4. Lê Ngọc Thành, Đặng Hanh Sơn (1999), “Thông báo lâm sàng vết thương tim tại Bệnh viện Việt Đức (1990 -1996)”, Ngoại khoa, 1, 34, tr. 1 – 7.
5. Moore E.E., Malangoni M.A., Cogbill T.H., et al. (1994), “Organ Injury Scaling IV, Thoracic, Vascular, Lung, Cardiac and Diaphragm”, Journal Trauma,Vol. 36, pp. 229 – 300.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam
2. Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
3. Phác Đồ Điều Trị Chấn Thương Cơ Quan Sinh Dục Nam
4. Phác Đồ Điều Trị Cường Giáp
5. Phác Đồ Điều Trị Nhiễm Khuẩn Nặng Và Sốc Nhiễm Khuẩn

Phác Đồ Điều Trị Nhiễm Khuẩn Nặng Và Sốc Nhiễm Khuẩn

Theo hội Hồi Sức Cấp Cứu và Chống Độc Việt Nam, cập nhật những phác đồ của thế giới, dựa trên các dữ liệu về y học chứng cứ. Mức độ tin cậy được đánh giá từ A(cao) đến B,C,D(thấp nhất) và mức độ khuyến cáo mạnh (1) hoặc yếu (2).

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn nặng

– Nhiễm khuẩn gây tụt HA

– Tăng lactate máu

– Thiểu niệu (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ)

– Tổn thương phổi cấp PaO2 / FiO2 < 250 nếu không có viêm phổi

– Tổn thương phổi cấp PaO2 / FiO2 < 200 nếu có viêm phổi kèm theo

– Creatinine > 2 mg/dL (hoặc 176,8gmol/ L)

– Bilirubine > 2 mg/dL (34,2gmol/L)

– Tiểu cầu < 100.000 gl/L

– Rối loạn đông máu (INR >1,5)

2. Hồi sức ban đầu và kiểm soát nhiễm khuẩn

2.1. Hồi sức ban đầu

1. Bắt đầu hồi sức ngay khi BN có dấu hiệu giảm tưới máu mô gây ra bởi nhiễm khuẩn nặng: HA tâm thu < 90mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với trước hoặc tăng lactate máu > 4 mmol/L. Không chậm trễ việc điều trị trong lúc chờ chuyển đến khoa Hồi sức tích cực.

Mục tiêu hồi sức trong 6 giờ đầu (1C):

– Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) 8 – 12 mmHg

– HA động mạch trung bình > 65mmHg

– Lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ

– Độ bão hoà oxy tĩnh mạch trung tâm (tĩnh mạch chủ trên) > 70% hoặc tĩnh mạch trộn > 65% (1C)

2. Ở BN có tăng lactate máu, mục tiêu là đưa lactate máu về giá trị bình thường (2C).

2.2. Tầm soát nhiễm khuẩn và cải thiện kết quả điều trị

Tầm soát nguy cơ nguy khuẩn nặng để phát hiện và điều trị sớm (1C).

2.3. Chẩn đoán

1. Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh nhưng không làm chậm trễ (>45 phút) việc sử dụng kháng sinh (1C)

. Cấy ít nhất 2 mẫu máu (cả hiếu khí lẫn kỵ khí)

. Cấy máu mỗi lần lấy mẫu từ 2 vị trí: lấy qua đường tĩnh mạch và mẫu máu lấy từ catheter nội mạch nếu đã đặt > 48 giờ (1C)

2. Tiến hành các kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh để xác định ổ nhiễm khuẩn và lấy mẫu bệnh phẩm từ ổ nhiễm khuẩn để cấy nếu an toàn (1C)

2.4. Liệu pháp kháng sinh

1. Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trong giờ đầu chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn (1B) và nhiễm khuẩn nặng (1C)
2. Kháng sinh phổ rộng: một hoặc nhiều kháng sinh theo kinh nghiệm diệt tác nhân vi khuẩn/ nấm và có khả năng xâm nhập tốt vào ổ nhiễm khuẩn (1B)

Đánh giá liệu pháp kháng sinh mỗi ngày để xem xét khả năng xuống thang (1B)

3. XN nồng độ procalcitonine và các biomarker tương tự để quyết định ngưng kháng sinh ở những BN không còn bằng chứng nhiễm trùng (2C).
4. Phối hơp kháng sinh ở những BN giảm BC hạt có nhiễm khuẩn huyết (2B) và những BN đáp ứng kém với điều trị, hoặc nhiễm tác nhân đa kháng thuốc như Acinetobacter và pseudomonas spp (2B).

Ở những BN nhiễm khuẩn nặng kèm suy hô hấp và sốc nhiễm khuẩn, phối hợp kháng bao gồm betalactam phổ rộng kết hợp với hoặc aminoglycoside hoặc fluoroquinolone trong trường hợp do Pseudomonas aeruginosa (2B).

Đối với nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn do Streptococcus pneumonia nên phối hợp betalactam và macrolide (2B)

Liệu pháp kháng sinh kết hợp theo kinh nghiệm không nên kéo dài quá 3 – 5 ngày. Nên xuống thang kháng sinh đơn trị liệu thích hợp khi có thể dựa trên kết quả cấy (2B).

5. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày; thời gian điều trị cần dài hơn trong trường hợp: đáp ứng lâm sàng chậm, hoặc không dẫn lưu được ổ nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, nhiễm nấm và virus, suy giảm miễn dịch, giảm BC hạt (2C).
6. Ở BN nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn gây ra do virus, điều trị kháng virus cần khởi đầu càng sớm càng tốt (2C).

2.5. Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

1. Ô nhiễm khuẩn cần được chẩn đoán xác định hoặc loại trừ nhanh nhất có thể và can thiệp trong vòng 12 giờ đầu (1C).
2. Khi can thiệp vào ổ nhiễm khuẩn nên lựa chọn phương pháp ít xâm lấn nhất.
3. Nếu nguồn gốc nhiễm khuẩn có khả năng là catheter nội mạch nên rút bỏ ngay sau khi đặt lại bằng catheter mới.
4. Phòng ngừa nhiễm khuẩn
5. Sát khuẩn miệng và sát khuẩn chọn lọc đường tiêu hoá để giảm tần suất viêm phổi liên quan đến thở máy (2B).
6. Sát trùng hầu họng bằng chlorhexidine gluconate để giảm nguy cơ viêm phổi thở máy (2B).

2.6. Truyền dịch

1. Dịch tinh thể được chọn lựa đầu tiên trong hồi sức BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).
2. Không nên sử dụng hydroxyethyl starches trong bù dịch cho BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn (1B).
3. Albumine được sử dụng để bù dịch cho BN nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn khi BN cần truyền một lượng quá lớn dịch tinh thể (2C).
4. Test dịch ở BN giảm tưới máu mô và nghi ngờ giảm thể tích cần tối thiểu là 30 ml/kg dịch tinh thể (hoặc dịch albumin tương đương). Một số BN cần truyền dịch nhanh hơn và nhiều hơn (1C).

2.7. Thuốc vận mạch

1. Mục tiêu sử dụng thuốc vận mạch để nâng HA trung bình > 65 mmHg (1C).
2. Norepinephrine (Noradrenaline) được lựa chọn đầu tiên (1B).
3. Dùng thêm Epinephrine (Adrenaline) khi HA không duy trì được chỉ với norepinephrine (2B).
4. Không sử dụng Dopamine liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận (1A).

3.Thuốc tăng co bóp cơ tim

1. Sử dụng dobutamine truyền tĩnh mạch có thể lên tới 20 microgram/kg/ phút kết hợp với thuốc vận mạch trong trường hợp: rối loạn chức năng cơ tim gây tăng áp lực đổ đầy và giảm cung lượng tim, vẫn còn dấu hiệu của giảm tưới máu mô mặc dù đã truyền đủ dịch và đạt được mục tiêu HA trung bình (1C).
2. Không sử dụng dobutamine để tăng cung lượng tim vượt quá mức bình thường (1B).
3. Corticosteroids
4. Không sử dụng hydrocortisone đường tĩnh mạch để điều trị BN người lớn sốc nhiễm khuẩn nếu bù dịch và vận mạch có thể ổn định huyết động. Nếu huyết động không ổn định có thể sử dụng hydrocortisone đường tĩnh mạch 200mg/ ngày (2C).
5. Không sử dụng test kích thích ACTH để xác định BN nào cần sử dụng hydrocortisone (2B).
6. Giảm dần liều hydrocortisone khi đã ngưng thuốc vận mạch (2D).
7. Corticosteroids không được dùng để điều trị nhiễm khuẩn nếu không có sốc (1D).
8. Khi sử dụng hydrocortisone, nên truyền liên tục (2D).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn 2012. Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam.
2. Tiếp cận phác đồ HSCC “ The Washington Manual of Critical Care 2ed ” do PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh và PGS. TS. Đặng Quốc Tuấn dịch tiếng Việt, ấn bản lần hai – 2012.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam
3. Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
4. Phác Đồ Điều Trị Chấn Thương Cơ Quan Sinh Dục Nam
5. Phác Đồ Điều Trị Cường Giáp

Phác Đồ Điều Trị Cường Giáp

1. Định nghĩa:

Cường giáp là tình trạng hoạt động quá mức của tuyến giáp dẫn đến hậu quả sản xuất hormon giáp T4 và T3 nhiều hơn bình thường.

2. Chẩn đoán:

Dựa vào sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và định lượng hormon FT4,T3,TSH.

2.1. Lâm sàng:

Thể lâm sàng đầy đủ sẽ biểu hiện tất cả các dấu hiệu tổn thương ở các mô, các rối loạn chuyển hóa.

Bệnh Graves là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp cường giáp, đặc biệt là ở người trẻ, bướu giáp đa nhân hóa độc là nguyên nhân cường giáp hay gặp ở người già.

a) Sụt cân nhanh.

b) Da, tóc và điều nhiệt

Cảm giác nóng bức, sợ nóng, tăng thân nhiệt nhẹ 37,5-38 độ C. Da nóng, ẩm mồ hôi, có thể có phù trước xương chày. Tóc mảnh, dễ gãy, có thể rụng tóc. Móng tay thường mềm, dễ gãy. Khát nước thường xuyên. Có thể có tiểu nhiều.

c) Mắt

Ánh mắt sắc, dấu hiệu mắt lig lag. Hoặc bệnh nhân than phiền về cảm giác khó chịu về mắt, lồi mắt một bên hay 2 bên.

d) Hệ thống tim mạch

Nhịp tim nhanh hầu như thường xuyên, hiện diện ngay cả khi ngủ, tần số có thể >90 lần/phút, tăng nhiều khi xúc động. Huyết áp tâm thu tăng, hiệu số huyết áp rộng. Rối loạn vận mạch với biểu hiện đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi.

e) Thần kinh, tâm thần

Dễ xúc động, bồn chồn, bứt rứt, dễ cáu gắt. Có thể có rối loạn tâm thần. Run đầu ngón tay với biên độ nhỏ, tần số nhanh, đều.

f) Tiêu hóa

Tăng nhu động ruột, có thể có tiêu chảy không kèm theo đau quặn.

g) Cơ

Yếu cơ có thể phát hiện bằng dấu hiệu ghế đẩu, có thể có teo cơ nhất là ở vùng vòng quanh vai.

2.2. Cận lâm sàng:

– PBI (Iod huyết thanh) tăng lên >7 pg/100ml (bình thường 4-7 pg/100ml), ít dùng.

– Định lượng hormon giáp lưu hành: T₄, FT₄, T₃, FT3 tăng.

– Định lượng TSH giảm, là test để xác định chẩn đoán và dựa vào đó để điều trị.

– Định lượng TRH hữu ích trong 1 số trường hợp nghi ngờ có u tuyến yên.

– Biểu đồ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp: Thường độ tập trung xảy ra sớm, cao trong thời điểm 2h, 6h sau đó giảm nhanh tạo ra góc thoát. Một số trường hợp độ tập trung tăng và giữ hình cao nguyên.

– Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm tuyến giáp hoặc xạ hình tuyến giáp hữu ích trong chẩn đoán cường giáp những trường hợp u giáp nhân.

2.3. Các thể lâm sàng:

– Thể theo triệu chứng lâm sàng:

❖ Thể tim.

❖ Thể tăng thể trọng nghịch thường: hay gặp ở phụ nữ trẻ, mất kinh.

❖ Thể suy mòn: chỉ có triệu chứng duy nhất là gầy nhiều.

❖ Thể tiêu hóa: tiêu chảy và gầy sụt cân biểu hiện là chủ yếu.

❖ Thể thần kinh: giả liệt chu kỳ có liên quan tới giảm kali máu, hay gặp ở người Châu Á.

Thể tâm thần: kích động hay hoang tưỡng, lú lẫn.

– Thể theo triệu chứng sinh hóa:

❖ Thể chỉ tăng T3, nhưng T4 bình thường và thể chỉ tăng T4, nhưng T3 bình thường.

❖ Thể T3, T4 bình thường, TSH giảm, không có dấu hiêu cường giáp trên lâm sàng (cường giáp dưới lâm sàng).

– Thể theo cơ địa:

❖ Mẹ bị cường giáp nên khi sinh con em bé có thể bị cường giáp thoáng qua trong vài tuần.

❖ Thể trẻ em: hiếm xảy ra trước tuổi dậy thì.

❖ Thể phụ nữ có thai: cường giáp nặng lên ở thời kì đầu và sau khi sinh.

❖ Người già: triệu chứng không điển hình, biểu hiện như thể tiêu hóa, thể vô cảm…

2.4. Chẩn đoán phân biệt:

– Phình giáp lan tỏa.

– Viêm tuyến giáp.

3. Điều trị:

3.1. Điều trị nội khoa:

– Điều trị sớm và đầy đủ, diễn tiến tốt. Một số ít có thể bị tái phát. Điều trị muộn, hoặc không đầy đủ, cường giáp nặng lên, nhiều biến chứng, có thể bị cơn cường giáp cấp.

– Sử dụng phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp, thuốc chống cường giao cảm, an thần. Tùy từng trường hợp cụ thể mà có sự lựa chọn thuốc phối hợp thích hợp.

– Thuốc kháng giáp tổng hợp:

Nhóm thiouracil (3lần/ngày)

MTU (methythiouracil)

PTU(propylthiouracil)

BTU (benzylthiouracil)

Nhóm imidazol (1 lần/ngày)

CARBIMAZOLE (Neomercazole)

METHIMAZOLE (Tapazole, Thyrozol)

• Thời gian điều trị từ 18 đến 24 tháng. Liều dùng sẽ tăng hay giảm dần mỗi 1-2 tháng tùy theo diễn tiến bệnh.
• Tai biến do thuốc:

Mất bạch cầu hạt: thường gặp, cần theo dõi số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu ở bệnh nhân sau khi điều trị có sốt cao, viêm họng. Xử trí bằng cách giảm liều thuốc, cần ngưng thuốc khi số lượng bạch cầu < 4000, bạch cầu đa nhân trung tính < 45 % hoặc đổi qua nhóm thuốc khác.

Viêm gan do thuốc: cần ngưng thuốc, chuyển điều trị bằng iod (dung dịch Lugol) tạm thời hoặc lâu dài.

Sốt, mẫn đỏ ngoài da, đau khớp: trường hợp này không cần ngưng điều trị.

• Theo dõi điều trị bằng định lượng T₃, FT₄, TSH.
• Diễn tiến tốt: Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi, liều duy trì nhỏ (thiouracil < 50 mg, imidazole < 5 mg).

– Thuốc chống cường giao cảm:

* Ức chế p giao cảm: Propanolol (Inderal, Avlocardyl). Liều thông dụng 40 – 120 mg/ngày, chia 4-6 lần… Chống chỉ định: Hen, loét dạ dày, bloc nhĩ thất, suy tim nặng.

* Thuốc ức chế giao cảm khác: sử dụng khi có chống chỉ định các thuốc ức chế p giao cảm. Reserpin: liều 1- 1,5 mg/ngày; Guanethidin: liều 50 – 100 mg/ngày.

– An thần: chỉ định khi có các triệu chứng mất ngủ, lo âu, căng thẳng nhiều.

– Điều trị cường giáp ở phụ nữ có thai: nên dùng PTU liều nhỏ nhất có thể để duy trì FT4 gần giới hạn trên của mức bình thường, liều thường giảm ở giai đoạn sau của thai kì. Atenolol cho uống 25- 50 mg/ngày để giảm các triệu chứng, trong khi chờ tác dụng của PTU. Trẻ sơ sinh của các bà mẹ này nên được theo dõi cẩn thận về cường giáp.

3.2. Điều trị phẫu thuật:

– Chỉ định: Các trường hợp điều trị nội khoa thất bại hay tái phát, bướu giáp quá lớn, bướu giáp nhân độc, basedow có biểu hiện lồi mắt ác tính.

– Các bước chuẩn bị: Điều trị nội khoa với thuốc cho đến khi bình giáp, thường khoảng 3 tháng. Trước phẫu thuật 2- 3 tuần cho thêm Lugol để giảm xuất huyết khi phẫu thuật nếu cần. Trước phẫu thuật 7- 10 ngày: ngưng Propanolol nếu đang sử dụng.

– Phẫu thuật: thường cắt gần toàn bộ tuyên giáp, chỉ để lại 2- 3 gam ở mỗi thùy.

– Theo dõi sau phẫu thuật: đánh giá triệu chứng lâm sàng và FT₄, TSH sau phẫu thuật 4-6 tuần, 3tháng, 6 tháng, 1 năm. Nếu xuất hiện suy giáp (tỷ lệ 30-50 %) thì điều trị với T₄. Nếu cường giáp không giảm hoặc tái phát (3-7 %), điều trị nội khoa trở lại.

– Tai biến sau phẫu thuật:

Tổn thương dây thần kinh quặt ngược gây khàn tiếng, mất tiếng: luyện giọng

Tổn thương dây thần kinh thanh quản trên gây đổi giọng.

Suy cận giáp (3%): dùng canxi, Mg, B6…

Cơn cường giáp cấp sau phậu thuật: hiếm gặp.

3.3. Điều trị xạ trị:

– Chỉ định: tất các trường hợp cường giáp đều có thể điều trị bằng phương pháp này, trừ khi có chống chỉ định. Phương pháp này an toàn đối với người trên 40 tuổi.

– Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, trẻ em. Cân nhắc khi chỉ định cho người <40 tuổi.

– Liều dùng: thông thường từ 80 – 120 pCi/g tuyến giáp.

Một số trường hợp đặc biệt như có bệnh tim kèm theo, cường giáp nặng, hoặc tuyến giáp quá lớn (>100g) thì nên điều trị bằng thuốc kháng giáp ổn định rồi ngưng thuốc 5-7 ngày, đo độ tập trung tại tuyến giáp để tính liều, sau đó mới điều trị bằng iod phóng xạ. Thường cần phải sử dụng liều 120- 150 pCi/g tuyến giáp.

Diễn tiến bệnh: kết quả điều trị xạ trị chỉ thấy rõ sau 2 tuần hoặc lâu hơn có thể là 2-3 tháng. Nếu không khả quan, phải điều trị bổ sung lần thứ 2 hoặc lần thứ 3 với liều nhỏ hơn lần đầu.

Biến chứng lớn nhất sau điều trị xạ là suy giáp. Chẩn đoán sớm suy giáp bằng định lượng FT₄, TSH . Khoảng 25 % trường hợp suy giáp xảy ra sớm, có tinh chất tạm thời. Nếu suy giáp xảy ra sau khi xạ trị nhiều năm thì ít có khả năng hồi phục. Khi có có suy giáp tạm thời, điều trị với Thyroxin liều 100-200 pg/ ngày trong 6- 12 tháng. Nếu suy giáp không hồi phục thì phải điều trị thay thế suốt đời. Biến chưng khác có thể gặp sau xạ trị là cường giáp hoặc triệu chứng mắt nặng lên, điều trị thích hợp trong thời gian ngắn sẽ ổn định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1) Mai Thế Trạch. Cường giáp. Phần 3. Nội tiết học đại cương. NXB Y học .2003.

2) Terry F. Davies and P. Reed Larsen. Thyrotoxicosis. Section three. Volume 1, Williams Textbook of Endocrinology. Saunders. 2003. 374-422

3) Fauci, Braunwald and al. Thyrotoxicosis. Diseases of the thyroid. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mc Graw- Hill- International editions. 14^th edition . 1998. 928-935.

4) William E.Clutter. Hyperthyroidism. Endocrine Diseases. The Washington Manual of Medical Therapeutics. Washington University in St. Lois- School of Medicine. Lippincott Williams & Wilkins. 31^st Edition. 2004. 492- 496

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam
4. Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày
5. Phác Đồ Điều Trị Chấn Thương Cơ Quan Sinh Dục Nam

Chấn Thương Cơ Quan Sinh Dục Nam

Chấn thương cơ quan sinh dục được ghi nhận ở cả hai giới và trong tất cả các nhóm tuổi. Thống kê các chấn thương hệ sinh dục-tiết niệu, 1/3 đển 2/3 trường hợp liên quan đến cơ quan sinh dục bên ngoài. Chấn thương bộ phận sinh dục là phổ biến hơn ở nam giới (đặc biệt là từ 15 đến 40 tuổi) hơn ở phụ nữ. Sự khác biệt về giải phẫu học, nguyên nhân: tai nạn giao thông, tham gia hoạt động thể dục thể thao, tội phạm bạo lực và chiến tranh.

Chấn thương cơ quan sinh dục được chia làm hai nhóm: Chấn thương bộ phận sinh dục thường do vết thương không xuyên thấu (80% trường hợp) và chấn thương sinh dục-tiết niệu với vết thương xuyên thấu chiếm 20%

1. vết thương do đạn bắn

Ở những bệnh nhân với vết thương do đạn bắn vào bộ phận sinh dục một số thông tin bổ sung sẽ có ích – đặc biệt là phạm vi đạn bắn, loại vũ khí. Đạn bắn với tốc độ cao sẽ tạo ra một năng lượng rất lớn tạo nên chấn thương do sự phá hủy cấu trúc.

2. Vết thương do cắn cắn

2.1. Động vật

Mặc dù bị động vật cắn là phổ biến, nhưng vết thương do động vật cắn cơ quan sinh dục ngoài là rất hiếm. Vết thương thường nhẹ, nhưng có nguy cơ nhiễm trùng vết thương. Tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất của chó cắn là Pasturella Multicida, chiếm đến 50% các trường hợp. Ngoài ra Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Eikenella corrodens, Capnocytophaga canimorsus Veillonella parvula, Bacteroides và Fusobacterium spp.

Kháng sinh lựa chọn đầu tiên là penicillin – amoxiclavulanic tiếp theo doxycycline, Cephalosporine hoặc Erythromycine trong 10-14 ngày. Sau khi bất kỳ vết cắn động vật, người ta phải xem xét khả năng của bệnh dại. Trong trường hợp bệnh dại có mặt tại địa phương, tiêm chủng phải được đưa ra để ngăn chặn đe dọa tính mạng.

2.2. Vết thương cắn do con người

Con người cắn ít gặp hơn nhưng cần được xem xét đặc biệt là trong nhóm có nguy cơ cao. Các bệnh do virus có thể xảy ra như viêm gan siêu vi B, HIV .

3. Chấn thương dương vật

3.1. Chấn thương dương vật

Chấn thương đụng dập dương vật thường không gây rách bao trắng thể hang. Trong những trường hợp này, chỉ thấy tụ máu dưới da với nguyên vẹn bao trắng thể hang.

3.2. Gãy dương vật

Đây là kết quả chấn thương dương vật khi cương cứng trong quá trình quan hệ tình dục, thủ dâm, lăn xuống giường (hiếm khi). Gãy dương vật là do vỡ bao trắng thể hang và có hiện tượng tụ máu dưới da và tổn thương của thể xốp, niệu đạo 10-22 % trường hợp.

Độ dày của bao trắng thể hang trong tình trạng trạng thái bình thường khoảng 2 mm và khi cương cứng chỉ còn 0,25 – 0,5mm, và do đó dễ bị tổn thương do chấn thương. Bệnh nhân gãy dương vật có nghe được tiếng âm thanh đột ngột và sau đó dương vật xìu. Sưng nề đương vật tại chỗ hoàn toàn bộ dương vật do tụ máu. Chảy máu có thể lan tỏa khắp các lớp cân bao phủ toàn bộ dương vật và lan đến bụng hay bìu nếu cân Buck cũng bị vỡ.

Khám lâm sàng: dương vật sưng nề tụ máu, có thể sờ thấy điểm không liên tục bao trắng.

Cận lâm sàng: siêu âm Doppler, MRI có thể xác định vị trí vết rách của bao trắng thể hang. Nếu có nghi ngờ đồng thời chấn thương niệu đạo, chụp niệu đạo ngược dòng có thể được thực hiện.

Điều trị

Tụ máu dưới da, mà không rách bao trắng thể hang thì không chỉ định can thiệp phẫu thuật . Trong trường hợp này, thuốc giảm đau không steroid được khuyến cáo sử dụng.

Trong gãy dương vật, can thiệp phẫu thuật với khâu bao trắng thể hang bằng cách sử dụng chỉ khâu tự tiêu. Theo dõi hậu phẫu, ghi nhận các biến chứng: nhiễm trùng vết mỗ là 9 %, rối loạn cương là 1,3%

Điều trị bảo tồn gãy dương vật: không nên thực hiện. Điều trị bảo tồn sẽ làm tăng các biến chứng như áp xe dương vật, bỏ qua giai đoạn thám niệu đạo nếu có tổn thương, cong dương vật, và tụ máu diễn tiến trầm trọng Biến chứng muộn sau khi điều trị bảo tồn là xơ hóa và biến dạng dương vật 35% và rối loạn cương lên đến 62 %.

3.3. vết thương xuyên thủng dương vật

Vết thương xuyên thủng dương vật hiếm khi được nhìn thấy trong thời bình. Hầu hết các trường hợp có liên quan đến nhiều người bị thương. Các nguyên nhân của chấn thương dương vật do là súng / dao chấn thương, động vật hay con người cắn, tự gây ra cắt hoặc bị cắt dương vật.

• Nếu vết thương nông, diện tích nhỏ và không tổn thương bao trắng thể hang: không can thiệp phẫu thuật, chăm sóc tại chỗ vết thương.
• Các tổn thương nặng hơn nhưng vẫn chưa gây tổn thương bao trắng thể hang: xoay vạt da hoặc ghép da mỏng.
• Tổn thương nặng có tổn mất một phần bao trắng thể hang: có thể sử dụng mảnh ghép tự thân (từ tĩnh mạch hiển tự thân hoặc da đã khử bì), và dùng vạt da che phủ dương vật. Nếu chấn thương niệu đạo đồng thời bị nghi ngờ, cần thực hiện chụp niệu đạo ngược dòng là cần thiết.

3.4. Mất đoạn dương vật:

Cần tiến hành nối ghép dương vật nếu thời gian từ khi bị tổn thương đến khi phẫu thuật trong vòng 24 giờ.

Xử trí phần dương vật bị cắt: dương vật bị cắt đứt nên được rửa sạch bằng nước muối sinh lý vô trùng, được bọc trong gạc ngâm nước muối sinh lý, đồng thời đặt trong một túi vô trùng và ngâm trong nước nước đá . Dương vật không phải tiếp xúc trực tiếp với nước đá.

Xử trí cấp cửu: băng áp lực hoặc garô nên được đặt tại gốc dương vật để ngăn ngừa mất máu quá nhiều.

Phẫu thuật nối ghép dương vật: nối thể hang và thể hang, nội niệu đạo tận tận và nối động mạch – tĩnh mạch – thần kinh lưng dương vật dưới kính hiển vi.

Nếu không nối được đoạn dương vật bị cắt, chúng ta có thể xử lý như đóng mỏm cụt dương vật và tiến hành tạo hình dương vật sau khi hậu phẫu ổn định.

4. Chấn thương bìu

4.1. Chấn thương bìu với vết thương không xuyên thấu

Chấn thương vào bìu với vết thương không xuyến thấu có thể tổn thương đụng dập tại tinh hoàn, tụ máu tại tinh hoàn, vỡ tinh hoàn hoặc tụ máu bìu.

Tụ máu tinh hoàn:

Tụ máu tụ tinh hoàn nhỏ: khi thể tích tinh hoàn bị chấn thương có thể tích nhỏ hơn 3 lần thể tích tinh hoàn không bị chấn thương. Điều trị: kháng viêm, giảm đau, không có chỉ định phẫu thuật.

Tụ máu tinh hoàn với kích thước lớn: chỉ định phẫu thuật trì hoãn (sau 3 ngày từ khi có chấn thương). Nếu can thiệp phẫu thuật sớm: tỷ lệ cắt tinh hoàn trên 90% trường hợp.

Vỡ tinh hoàn

Vỡ tinh hoàn được ghi nhận khoảng 50% các trường hợp chấn thương bìu trực tiếp với vết thương không xuyên thấu.

Vỡ tinh hoàn xảy ra khi có chấn thương với áp lực cao, tinh hoàn bị ép giữa lực tác động với xương mu, và bao trắng tinh hoàn bị vỡ.

• Triệu chứng: có thể gặp khi vỡ tinh hoàn: đau, buồn nôn, nôn, và đôi khi ngất xỉu. Bìu sưng nề, bầm tím. Tinh hoàn bị chấn thương có thể khó sờ nắn .
• Cận lâm sàng: siêu âm với độ phân giải cao được thực hiện để xác định tổn thương khu trú trong tinh hoàn, tụ máu hoặc vỡ
• Chỉ định phẫu thuật đối với các trường hợp vỡ tinh hoàn: lấy máu tụ, khâu bao trắng tinh hoàn. Tuy nhiên với những trường hợp chấn thương tinh hoàn vỡ dập nát toàn bộ tinh hoàn hay tổn thương cuống mạch máu tinh hoàn thì chỉ định cắt tinh hoàn là cần thiết.

4.2. Chấn thương bìu với vết thương xuyên thấu

• Chấn thương bìu với vết thương xuyên thấu thì bắt buộc phải phẫu thuật thăm dò và xử trí.
• Nếu vết thường tồn thương thừng tinh và ống dẫn tinh, phẫu thuật nối ống dẫn tinh tận tận vi phẫu nên thực hiện
• Nếu có tổn thương bao trắng tinh hoàn: khâu bao trắng tinh hoàn, nếu mất bao trắng diện tích lớn thì có thể xử dụng bao tinh mạc để phục hồi tinh hoàn.
• Nếu bệnh nhân bị tổn thương nặng tinh hoàn thì chỉ định cắt tinh hoàn là cần thiết.
• Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo và dự phòng uốn ván là bắt buộc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bertini JE Jr, Corriere JN Jr. The etiology and management of genital injuries. J Trauma 1988 Aug;28(8):1278-81.
2. Lewis KT, Stiles M. Management of cat and dog bites. Am Fam Physician 1995 Aug;52(2):479-85,489- 90.
3. McAninch JW, Kahn RI, Jeffrey RB, et al. Major traumatic and septic genital injuries. J Trauma 1984 Apr;24(4):291-8.
4. MongaM, Hellstrom WJ. Testicular Trauma. AdolescMed 1996Feb;7(1):141-148.
5. Mulhall JP, Gabram SG, Jacobs LM. Emergency management of blunt testicular trauma. AcadEmergMed 1995 Jul;2(7):639-43.
6. Nicolaisen GS, Melamud A, Williams RD, et al. Rupture of the corpus cavernosum: surgical management. J Urol 1983 Nov;130(5):917-

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam
5. Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Phác Đồ Hướng Dẫn Điều Trị Ung Thư Dạ Dày

Mô tả tình trạng bướu (T/N/M và giai đoạn) trong hướng dẫn điều trị này dựa theo phân loại hợp nhất của 3 tổ chức UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) được áp dụng 2010.

1 . Các loại điều trị

Điều trị ung thư dạ dày dựa trên hướng dẫn của JGCA Các loại điều trị bao gồm:

– Cắt niêm mạc dạ dày qua nội soi

– Cắt dạ dày nội soi

– Cắt bướu tại chỗ

– Hóa trị tân hỗ trợ

– Hóa trị hỗ trợ

– Phẫu thuật cắt giảm khối u

2.Phẫu thuật

2.1 Định nghĩa các loại phẫu thuật

1. a) Phẫu thuật tiệt căn

– Cắt dạ dày tiêu chuẩn: Là loại phẫu thuật chính nhằm mục đích cắt bỏ tiệt căn, với cắt bỏ ít nhất 2/3 dạ dày kèm nạo hạch D2.

– Cắt dạ dày không tiêu chuẩn: Là loại phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng có hoặc không có kèm nạo hạch tùy theo đặc tính của bướu.

– Cắt dạ dày biến đổi: Cắt dạ mở rộng có/không có nạo hạch ít hơn so với cắt dạ dày tiêu chuẩn.

– Cắt dạ dày mở rộng

(1) Cắt dạ dày kèm cắt cơ quan kế cận di căn. (2) Cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng (>D2).

1. b) Cắt dạ dày không tiệt căn

– Phẫu thuật giảm nhẹ

Thực hiện trong cấp cứu trong trường hợp ung thư tiến triển di căn gây xuất huyết, hẹp môn vị. Phẫu thuật giảm nhẹ nhằm làm thuyên giảm triệu chứng, được đề nghị cho ung thư dạ dày giai đoạn IV. Phẫu thuật cắt giảm hoặc nối vị tràng được lựa chọn tùy thuộc khản năng cắt được u nguyên phát và/hoặc những yếu tố nguy cơ của phẫu thuật.

– Phẫu thuật cắt giảm

Vai trò của cắt dạ dày chưa rõ ràng ở những bệnh nhân ung thư dạ dày tiến triển có di căn mà không cắt được nhưng chưa có triệu chứng cấp cứu như chảy máu, hẹp môn vị. Cắt giảm nhằm kéo dài sự sống hoặc trì hoãn xuất hiện triệu chứng trong quá trình diễn tiến của bệnh.

2.2 Mở rộng cắt dạ dày

1. a) Các loại cắt dạ dày

– Cắt toàn bộ dạ dày

– Cắt bán phần xa dạ dày

– Cắt bán phần trên dạ dày (cắt cực trên)

– Cắt đoạn dạ dày

– Cắt tại chỗ

– Không cắt (nối tắc, mở dạ dày, mở hỗng tràng)

1. b) Quyết định loại cắt dạ dày – Bờ cắt

Phải đảm bảo bờ cắt hiệu quả khi quyết định đường cắt dạ dày khi cắt ý định phẫu tuật tiệt căn.Thường bờ cắt trên dạ dày ít nhất là 5cm. Tốt nhất nên có cắt sinh thiết lạnh. Với những u xâm lấn thực quản, bờ cắt trên 5cm là không cần thiết nhưng nên có sinh thiết lạnh để đảm bảo bờ cắt sạch.

Những sang thương T1, bờ cắt trên chỉ cần 2cm. Khi bờ cắt trên không rõ ràng thì nên đánh dấu trước mổ qua nội soi bằng clip.

– Chọn lựa loại phẫu thuật

Cắt dạ dày tiêu chuẩn, toàn phần hoặc bán phần dưới, khi chẩn đoán trước mổ xác định có hạch di căn (cN+) hoặc u từ T2-T4a. Cắt bán phần xa khi bờ cắt trên được đảm bảo sạch. Xâm lấn tụy đòi hỏi phải cắt lách tụy kèm cắt dạ dày toàn bộ. Cắt dạ dày toàn bộ kèm cắt lách được xem xét cho những u dọc bờ cong lớn hoặc di căn dọc theo hạch 4sb. Với những unug thư ở cực trên chỗ nối thực quản dạ dày nên xem xét cắt thực quản.

Với những ung thư giai đoạn sớm cT1cN0, cắt dạ dày biến đổi có thể thực hiện như sau tùy theo vị trí u:

– Cắt dạ dày bảo tồn môn vị (PPG: pylorus-preserving gastrectomy) thực hiện cho những u ở 1/3 giữa dạ dày với bờ xa của u còn cách môn vị ít nhất 4cm.

– Cắt bán phần trên dạ dày: cho những u ở phần trên, ít nhất còn hơn 1/2 phần xa dạ dày được bảo tồn.

Cắt đoạn và cắt tại chỗ vẫn còn trong giai đoạn xem xét.

2.3 Nạo hạch

1. a) Mở rộng nạo hạch

Mở rộng nạo hạch được dịnh nghĩa theo loại phẫu thuật cắt dạ dày được chỉ định. Khi thực hiện nạo hạch không theo tiêu chuẩn mức độ D (hoặc hạch nằm ngoài mức độ nạo theo tiêu chuẩn D hoặc khi hạch không được nạo vét đủ theo tiêu chuẩn D), thì cần phải ghi nhận đặc biệt, thí dụ như: D1 (+N0.8a), D2 (-N0.10).

– Cắt toàn bộ dạ dày

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1-7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9, 11p

D2: D1 + Nos. 8a, 9, 11p, 11d, 12a, 10

– Với những u xâm lấn thực quản:

D1+ bao gồm No. 110

D2 bao gồm Nos. 19, 20, 110, và 111

– Cắt bán phần dưới dạ dày

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9

D2: D1 + Nos. 8a, 9, 11p, 12a

– Cắt dạ dày bảo tồn môn vị

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1, 3, 4sb, 4d, 6, 7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9

– Cắt bán phần trên dạ dày

D0: nạo hạch ≤ D1

D1: Nos. 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7

D1+: D1 + Nos. 8a, 9, 11p

b) Chỉ định nạo hạch

Về nguyên tắc, nạo hạch D1 hoặc D1+ được chỉ định cho cT1N0, và D2 được chỉ định cho cN+ hoặc cT2-T4. Bởi vì chẩn đoán hạch di căn trước và trong mổ vẫn chưa rõ ràng, nạo hạch D2 nên được thực hiện bất kỳ khi nào hạch kiên quan có nghi ngờ di căn.

– Nạo hạch D1

Được chỉ định cho bướu T1a không phù hợp với chỉ định cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc cắt dưới niêm qua nội soi (ESD), và cho những bướu cT1bN0 có mô học là loại biệt hóa và d<1,5cm.

– Nạo hạch D1+

Được chỉ định cho những sang thương > cT1N0.

– Nạo hạch D2

Được chỉ định cho bướu T2-T4, cũng như là cT1N+. Vai trò của cắt lách để lấy đi hoàn toàn N0.10 và 11 thì vẫn còn tranh cãi và chờ kết quả cuối cùng của nghiên cứu lâm sàng có đối chứng (JCOG0110). Trong thời gian này, làm sạch hoàn toàn N0.10 nên xem xét cho những bướu T2-T4 nằm ở phần trên bờ cong lớn.

– Nạo hạch D2+

Được xem là cắt dạ không tiêu chuẩn, được thảo luận:

– Nạo hạch quanh động mạch chủ vẫn còn tranh luận, nghiên cứu.

– Nạo hạch 14v chỉ có lợi khi N0.6 di căn rõ ràng.

– Nạo hạch 13 có thể là một lựa chọn khi bướu câm lấn tá tràng.

– 2.4.Vấn đề khác

1. a) Bảo tồn thần kinh X

Bảo tồn nhánh gan của thần kinh X trước và hoặc nhánh tạng của thần kinh X sau góp phần cải thiện chất lượng sống sau cắt dạ dày như làm giảm hình thành sỏi mật, tiêu chảy, và/hoặc sụt cân. Trong cắt dạ dày bảo tồn môn vị, nhánh gan nên được bảo tồn để duy trì chức năng môn vị.

1. b) Cắt mạc nối lớn

Được quy định cho cắt dạ dày tiêu chuẩn với u >T3. Với những bưới T1/T2. Mạc nối lớn có thể được bảo tồn > 3cm từ cung vị mạc nối.

1. c) Cắt túi mạc nối

Có thể thực hiện cho những bướu xâm lấn thanh mạc nằm ở mặt sau dạ dày nhằm lấy hết những bướu vi thể rải xuống mạc nối bé. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng nào chứng minh cắt túi mạc nối làm giảm tái phát phúc mạc hoặc tái phát tại chỗ.

1. d) Cắt cơ quan kế cân bị xâm lấn

Nên được cắt đi nếu có thể để đảm bảo cắt tiệt căn R0.

1. e) Phđu thuật nội soi

Được chỉ định cho những sang thương sớm. Những sang thương ở giai đoạn tiến triển vẫn còn đang nghiên cứu đối chứng.

3.Giai đoạn

Kể từ 2010, cả 3 tổ chức UICC (the Union Internationale Contre le Cancer), AJCC (the Americian Joint Committee on Cancer), JGCA (Japanese Gastric Cancer Association) đã thống nhất áp dụng phân loại giai đoạn ung thư dạ dày.

3.1. Theo chiều sâu

ú TX: không đánh giá được u nguyên phát

ú T0: không có dữ kiện của u nguyên phát

ú Tis: K biểu mô tại chỗ, chưa xâm lấn màng đáy

ú T1: u lấn lớp mô đệm, cơ niêm, hoặc dưới nm

o T1a: u xâm lấn lớp mô đệm hoặc cơ niêm (M)

o T1b: u xâm lấn lớp dưới niêm (SM)

ú T2: u xâm lấn lớp cơ riêng *

ú T3: u lấn vào lớp mô liên kết dưới thanh mạc mà không xâm lấn phúc mạc tạng hoặc cấu trúc kế cận **,***

ú T4: u lấn thanh mạc (PM tạng) or cấu trúc kế cận**,***

o T4a: u xâm lấn thanh mạc (phúc mạc tạng) (SE)

o T4b: u xâm lấn cấu trúc lân cận (SI)

Hình 3: Xâm lấn của u theo chiều sâu từ T1-4

SM được chia thành:

– SM1 hoặc T1b1 (bưới xâm lấn 0,5mm vào cơ niêm)

– SM2 hoặc T1b2 (bướu xâm lấn >0,5m vào trong lớp cơ niêm)

* u xâm lấn lớp cơ riêng (T2) nhưng lan qua DC vị gan hoặc vị kết, hoặc vào mạc nối lớn, bé mà không ăn qua PM tạng che phủ các cấu trúc này→ T3. Nếu ăn xuyên qua PM tạng che các DC DD hoặc mạc nối → T4

Hình 4:Hình thức chuyển giai đoạn theo mức độ xâm lấn

** cấu trúc kế cận DD: lách, ĐT ngang, gan, cơ hoành, tụy, thành bụng, tuyến TT, thận, RN, và sau PM. Xâm lấn thanh mạc nhưng không dính đến mạc nối lớn, bé → T4a. Xâm lấn mạc treo đại tràng ngang không phải là T4b trừ khi ăn lan đến mm đại tràng hoặc ăn lan ra phía sau mạc treo đại tràng ngang

***ăn trong vào lòng tới tá tràng hoặc TQ được xếp loại theo chiều sâu của u ăn lan to nhất trong bất kỳ vị trí nào của TT, TQ, và DD

Hình 5: Hình ăn lan theo chiều sâu vào trong lòng ống tiêu hóa

3.2. Hạch vùng

Dựa vào số hạch bị di căn trên vi thể

° NX: không đánh giá được

° N0: không có di căn hạch vùng*

° N1: di căn 1 – 2 hạch vùng

°N2: di căn 3 – 6 hạch vùng

°N3: > 7 hạch vùng

° N3a: 7-15 hạch vùng o N3b: > 16 hạch vùng

* pN0 nên được dùng nếu tất cả hạch vùng được kiểm tra âm tính, bất chấp tổng số được lấy đi và xét nghiệm

Hình 6: Các vùng hạch của dạ dày

Hình 7: Di căn theo hạch vùng

3.3. Di căn xa

° M0: không có di căn xa

° M1: có di căn xa

Bảng 2: Phân chia giai đoạn và chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày nội soi của ung thư dạ dày

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ajcc Cancer Staging Atlas (2012). Stomach (2ed). 147-157.
2. David W. McFadden, Patrick Mannal (2013). Adenocarcinoma of the stomach, duodenum, andsmall intestine. In Shackelford’s Surgery of the Alimentary tract. 7^hed.
3. Marc S. Levine (2010). Upper gastrointestinal series in thediagnosis of gastric cancer. In Gastric Cancer. 62-82.
4. DavidM. Mahvi and Seth B. Krantz (2012). Stomach. Gastric Cancer. In Sabiston textbook of surgery. Chap 49, 19^thed, 1204-1222.
5. Japanese Gastric Cancer Association (2011). Japanese Gastric Cancer Treament Guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 14: 113-123.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Vô Sinh Nam

1. Định nghĩa:

Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới (WHO), một cặp vợ chồng sau khi lập gia đình một năm, không áp dụng bất kỳ biện pháp kế hoạch hoá gia đình mà không có con được xếp vào nhóm vô sinh.

2. Tần suất và nguyên nhân gây bệnh

Tần suất vô sinh chung trong cộng động là 15% đối với các cặp vợ chồng sau khi kết hôn vẫn không có thai tự nhiên.

Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cứ 100 cặp vợ chồng vô sinh thì nguyên nhân do vợ là 40%, do chồng là 30%, do cả hai người đều có bệnh là 20% và 10% không rõ nguyên nhân.

Các nhóm nguyên nhân vô sinh nam

Nguyên nhân	Tỷ lệ %
Giãn tĩnh mạch tinh	28
Tinh hoàn ẩn	3
Kháng thể kháng tinh trùng	2
Vô sinh bế tắc.	13
Suy tinh hoàn	3
Suy tuyến sinh dục	4
Rối loạn di truyền do gien	0,5
Rối loạn xuất tinh / rối loạn cương	2
Bếnh lý toàn thàn	0,2
Bệnh lý ác tính	0.4
Bất thường dương vật – niệu đạo	0,5
Không rõ nguyên nhân	23

3. Chẩn đoán

3.1. Bệnh sử:

– Hoạt động tình dục

– Các biện pháp tránh thai đã từng áp dụng

– Quá trình dậy thì

– Các phẫu thuật: tinh hoàn ẩn, phẫu thuật vùng chậu, niệu đạo

– Các thuốc đã và đang sử dụng có thể ảnh hưởng đến quá trình sản xuất tinh trùng, rối loạn xuất tinh.

– Nghề nghiệp: tiếp xúc nhiệt độ cao, hóa chất, tiếp xúc tia xạ

– Bệnh lý của người vợ

3.2. Khám lâm sàng:

– Khám tổng quát

– Khám cơ quan sinh dục:

o Quan sát hình dạng và phân bố lông mu

o Thể tích tinh hoàn ghi nhận bằng thước đo tinh hoàn Praeder

o Ống dẫn tinh

o Mào tinh

o Giãn tĩnh mạch tinh

o Các bệnh lý vùng bìu bẹn: thoát vị bẹn, tràn dịch tinh mạc, khối u tinh hoàn ..

3.3. Các xét nghiệm:

– Tinh dịch đồ: theo tiêu chuẩn của WHO. Nếu tinh dịch đồ bất thường nên cho bệnh nhân thực hiện hai lần, mỗi lần cách nhau từ 3- 4 tuần.

Các cụm từ trong tinh dich đồ:

o Thiểu tinh (Oligozoospermia): mật độ tinh trùng dưới 15 triệu tinh trùng / ml.

o Nhược tinh (Asthenozoospermia): di động của tinh trùng dưới 32%

o Quái tinh (Teratozoospermia): hình dạng bình thường dưới 4%

o Thiểu – nhược – quái tinh (OAT: Oligozoospermia + Asthenozoospermia + Teratozoospermia).

– Xét nghiệm nội tiết: FSH – LH – Prolactine – Testosterone

– Xét nghiêm di truyền: bộ nhiễm sắc thể, SRY, vi mất đoạn AZF _abcq, khảo sát phân mảnh AND của tinh trùng…

– Siêu âm Doppler bìu bẹn

– Siêu âm qua ngã trực tràng.

– Chụp ống dẫn tinh

4. Điều trị

4.1. Thay đổi lối sống:

Không sử dụng các chất gây nghiện, thuốc lá, rượu, thay đổi môi trường làm việc nếu làm trong các xí nghiệp tiếp xúc nhiệt độ cao, tia X, hóa chất độc hại.

4.2. Điều trị nội khoa

– Điều trị nội khoa dành cho các trường hợp tinh trùng yếu mà không rõ lý do. Biện pháp nội khoa thường dùng là các thuốc chống ôxy hóa như vitamin E, vitamin C. Clomiphene citrate liều thấp cũng là thuốc hay được sử dụng trong điều trị vô sinh nam, thời gian điều trị trong khoảng 3-6 tháng và lưu ý các tác dụng phụ như giảm ham muốn, nổi mụn, vú to..

– Suy tuyến sinh dục: HCG 2000UI (3 lần/tuần x 2 tháng) + HCG + HMG (3x 75 to 3 x 150 UI /tuần) trong 6 -12 tháng: hiệu quả nhưng chi phí cao.

– Tăng prolactine/máu (BN u tuyến yên): bromocriptin

– Cường tuyến thượng thận bẩm sinh: corticosteroids (0,5 or 0,75 mg

dexamethasone/ngày)

4.3. Điều trị các bất thường cơ quan sinh dục

4.4. Điều trị các rối loạn xuất tinh

4.5. Điều trị các bệnh lý toàn thân

4.6. Điều trị ngoại khoa

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abdel-Meguid TA. Predictors of sperm recovery and azoospermia relapse in men with nonobstructive azoospermia after varicocele repair. J Urol 2012 Jan;187(1):222-6.
2. Amer M, Haggar SE, Moustafa T, et al. Testicular sperm extraction: impact to testicular histology on outcome, Number of biopsies to be performed and optional time for repetition. Hum Reprod 1999 Dec;14(12):3030-4.
3. Colpi GM, Piediferro G, Nerva F, et al. Sperm retrieval for intra-cytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Minerva UrolNefrol 2005 Jun;57(2):99-107.
4. Matthews GJ, Schlegel PN, Goldstein M. Patency following microsurgical

vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal consideration. J Urol 1995 c;154(6):2070-3.

5. Nieschlag E, Behre HM and Nieschlag S (eds). Male reproductive health and dysfunction. 3rd edn. Berlin: Springer Verlag, 2010, Chapter 5, pp. 83-7.
6. Schroeder-Printzen I, Ludwig M, Kohn F, et al. Surgical therapy in infertile men with ejaculatory duct obstruction: technique and outcome of a standardized surgical approach. Hum Reprod 2000 Jun;15(6):1364-8
7. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. 5th edn. WHO, 2010.
8. World Health Organization. WHO Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
9. Argawal A, Deepinder F, Cocuzza M, et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parqameters: new meta-analyticalapproach. Urology 2007Sep;70(3):532-8.
10. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992 Dec;148(6):1808-11.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Viêm Tụy Cấp

Bệnh viêm tụy cấp thường nhẹ, đa số bệnh viêm tụy cấp thể nhẹ không có biến chứng và được điều trị nội khoa. Tuy nhiên nếu bệnh trở nặng và có biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa.

1. Triệu chứng lâm sàng:

1.1. Triệu chứng cơ năng:

– Đau bụng: đau sau bữa ăn thịnh soạn hay sau tiệc rượu. Đau thượng vị lan ra sau lưng.

– Nôn: sau đau bụng, nôn nhiều lần.

1.2. Triệu chứng thực thể:

– Bụng chướng do liệt ruột

– Có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng

– Có dấu Turner (đổi màu da vùng hông lưng trái do xuất huyết)

– Có dấu Cullen (đổi màu da vùng quanh rốn do xuất huyết). Dấu Turner và Cullen chứng tỏ viêm tụy cấp hoại tử xuất huyết nên là bệnh đã rất nặng.

– Hồng ban ở da

– Có điểm đau Mayo-Robson: đau ở điểm giao nhau của xương sườn 12 và bờ ngoài khối cơ lưng bên trái khi ấn vào điểm này.

– Mất hoặc giảm tiếng nhu động ruột

– Vàng mắt vàng da: nếu viêm tụy cấp do sỏi mật

– Dấu co rút ngón tay: nếu calci máu giảm.

1.3. Triệu chứng toàn thân:

– Sốt: thường sốt nhẹ, mạch nhanh và huyết áp thấp hoặc có hội chứng sốc trong viêm tụy cấp nặng. Trong viêm tụy cấp nặng còn có triệu chứng thần kinh như bứt rứt luôn thay đổi thế nằm, có thể lú lẫn, kích động nói nhảm.

2. Cận lâm sàng:

2.1. Sinh hóa:

– Amylase máu tăng từ 2 – 12 giờ đầu và trở lại bình thường sau 3 – 4 ngày

– Amylase nước tiểu tăng và tồn tại đến ngày thứ 10 Tỷ lệ thanh thải amylase creatinine

– Bình thường tỷ lệ này là 1-4% nếu >6% là viêm tụy cấp

2.2 Chẩn đoán hình ảnh:

– Siêu âm: kích thước tụy to do phù nề và ranh giới của tụy mờ, ống tụy dãn có sỏi tụy,dịch quanh tụy;dịch trong ổ bụng,áp xe tụy,nang tụy,sỏi đường mật.

– CT Scan: thấy rõ các dấu hiệu hơn siêu âm,có thể thấy hoại tử,CT Scan giúp theo dõi diễn tiến

3. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt

– Thủng dạ dày tá tràng

– Sỏi mật

– Tắc ruột

– Tắc mạch mạc treo

4. Dự hậu:

-Viêm tụy cấp 90% là thể nhẹ,10-15% ở thể nặng cần phải nằm viện theo dỏi và điều trị tích cực

-Về tiên lượng dựa vào dấu hiệu tiên lượng của Ranson -Xếp loại Apache II hoặc xếp nhómAtlanta

5. Điều trị:

5.1: Điều trị viêm tụy cấp thể nhẹ và vừa

-Đặt thông mũi dạ dày -Bồi hoàn nước điện giải -Điều trị giảm đau

-Dùng các thuốc ngăn chặn tiết ra các men ngoại tiết của tụy như:thuốc ức chế H2 Somatostadin,Octreotide

5.2 Điều trị biến chứng sớm của viêm tụy cấp:

– Trong trụy tim mạch bởi viêm phúc mạc do viêm tụy: cần có đường truyền tĩnh mạch trung tâm,theo dõi sát mạch,huyết áp,lượng nước tiểu

– Biến chứng ở phổi có thể là xẹp phổi,hội chứng suy hô hấp cấp cần làm thông tốt đường hô hấp qua hút đàm giải,cho thở oxy,nếu nặng giúp thở máy

– Biến chứng suy thận: điều trị lợi tiểu nếu thất bại cần chạy thận nhân tạo

– Biến chứng xuất huyết tiêu hóa: Dùng thuốc ức chế H2,thuốc ức chế bơm Proton,nếu có biến chứngxuất huyết nặng cần làm thuyên tắc mạch hoặc phẫu thuật cầm máu

– Viêm tụy cấp do sỏi mật:

* Nội soi mật tụy ngược dòng nếu có sỏi ở đoạn cuối ống mật chủ,tuy nhiên biến chứng khá cao khi lấy sỏi qua nội soi mật tụy trong viêm tụy cấp

* Viêm tụy cấp do sỏi túi mật: bệnh nhân có tiền căn viêm túi mật,có cơn đau quặn mật thì có chỉ định cắt túi mật trong viêm tụy cấp.

5.3 Điều trị viêm tụy cấp có biến chứng muộn:

– Điều trị tụ dịch vô trùng hay nhiễm trùng quanh tụy:

* Tụ dịch quanh tụy không nhiễm trùng thường tự khỏi không cần điều trị

* Tụ dịch nhiễm trùng tạo mủ cần được mổ hở hay nội soi lấy mũ và mô hoại tử dẫn lưu kết hợp dùng kháng sinh

– Điều trị mô hoại tử:

* Nếu mô hoại tử không nhiễm trùng: đa số các trường hợp không cần mổ

* Mô hoại tử nhiễm trùng trong viêm tụy cấp thường xảy ra sau 3-4 tuần,phẫu thuật lấy mô hoại tử nhiễm trùng,dẫn lưu kết hợpđưa hỗng tràng ra da nuôi ăn,điều trị kháng sinh

– Điều trị nang giả tụy:đa số nang tự khỏi,điều trị khi nang lớn hay có biến chứng:

– Nang ở đuôi tụy thì cắt đuôi tụy,nang lớn có triệu chứng đau,có biến chứng chèn ép điều trị bằng phẫu thuật: nối nang với dạ dày,dẫn lưu nang qua nhú tá lớn,nối nang với hổng tràng kiểu RouX en Y

– Điều trị áp xe tụy: mổ lấy hết mủ,mô hoại tử và dẫn lưu

– Điều trị dịch tụy ổ bụng và dò dịch tụy lên màng phổi.

– Dò dịch tụy trong ổ bụng thường điều trị nội theo dõi;nếu điều trị nội không khỏi thì điều trị bằng nội soi hay phẫu thuật

– Điều trị dò dịch tụy lên màng phổi hiếm và điều trị như dịch tụy trong ổ bụng

– Điều trị viêm tụy cấp gây túi phình giả đông mạch bằng phương pháp làm thuyên tắc mạch(Angiographic embolization) đặc biệt túi phình giả ở đầu tụy.Túi phình giả đông mạch ở đuôi tụy thì mổ cắt bỏ đuôi tụy

– Điều trị viêm tụy cấp gây thuyên tắctĩnh mạch lách: Thuyên tắc tĩnh mạch lách có 10% gây xuất huyết vào ổ bụngdo tĩnh mạch trướng vì tăng áp lực và vỡ,điều trị cắt lách cầm máu.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Lê Văn Cường: Bệnh lý Ngoại khoa của tụy. Bài Giảng bệnh học ngoại khoa. Nhà xuất bản Yhọc 2004, trang 37-80.
2. Steer M.L.: Pancreatitis. Sabiston Textbook of Surgery. 17^thEdition V2. Elsevier Saunders, 2004, P.1648-1660.
3. Yeo C.J., Cameron J.L., The Pancreas Sabiston Textbook of Surgery. V.1, 1997, P.1152-1184.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Nang Giáp Lưỡi
2. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Polyp Trực Tràng
3. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Rối Loạn Cương Dương
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Sỏi Thận
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Tràn Dịch Màng Phổi