Category: Phác đồ điều trị – Bệnh Da Liễu

Chàm Thể Tạng (Viêm Da Cơ Địa) – (Atopic Dermatitis, Atopic Eczema)

(2) DƯỠNG DA, GIỮ ẨM

• Tắm:

+ Ngâm hoặc tắm nước ấm 15 phút / ngày.

+ Tránh chất tẩy rửa.

+ Dùng xà phòng tắm pH trung tính, không chất tạo mùi.

• Thoa chất giữ ẩm

+ Dùng chất giữ ẩm đều đặn, liên tục

+ Thoa ngay khi bệnh nhân tắm xong và thoa nhiều lần trong ngày cách nhau 4 giờ.

+ Khối lượng: người lớn khoảng 600 g/tuần, trẻ em khoảng 250g / tuần.

(3) THAM VẤN, GIÁO DỤC SỨC KHỎE

• Cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
• Hiểu rõ về bệnh và khả năng đáp ứng với điều trị
• Thời gian điều trị
• Khả năng tái phát
• Tránh cào gãi
• Giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

(4) BÔI CORTICOSTEROIDS

• Là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm da cơ địa.
• Tùy theo tuổi, vị trí, tính chất thương tổn, đáp ứng của bệnh nhân… mà chọn loại mạnh yếu khác nhau.
• Loại mạnh, dùng khoảng 2 – 4 tuần, để giảm triệu chứng nhanh. Sau đó nên chuyển sang loại nhẹ hơn, dùng 2 lần/ tuần để duy trì.
• Liều: không quá 45g/tuần loại mạnh, 100g/tuần loại trung bình hoặc yếu [1 Fingertip Unit (FTU) = 0,5 g thuốc, dùng cho 2% diện tích thương tổn].
• Thời gian duy trì : Từ 2 đến 16 tuần.

(5) BÔI ỨC CHẾ CALCINEURIN

• Là chọn lựa thứ hai cho điều trị viêm da cơ địa.
• Không dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi.
• Không dùng cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
• Dùng lượng thuốc nhỏ cần thiết để kiểm soát bệnh.
• Thoa 2 lần / ngày tối đa 3 tuần giảm còn 1 lần / ngày.
• Thời gian: khi không còn tổn thương thì ngưng (có thể kéo dài 3 năm)
• Chú ý tác dụng phụ: đỏ da, nóng, ngứa, viêm nang lông, nhiễm siêu vi, nhạy cảm với nóng và lạnh, không dung nạp rượu.

(6) KHÁNG HISTAMINE

• Là điều trị hỗ trợ trong viêm da cơ địa.
• Có tác dụng giảm ngứa, cải thiện giấc ngủ, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
• Nên dùng nhóm có tác dụng an thần.

(7) TRÁNH CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY

• Thói quen cào gãi
• Stress
• Nhiễm trùng da
• Các chất tiếp xúc kích thích
• Các dị nguyên từ thức ăn
• Các dị nguyên từ không khí
• Vải len
• Môi trường nóng, tăng tiết mồ hôi

(8) TÂM LÝ LIỆU PHÁP

• Cải thiện mối quan hệ trong gia đình và xã hội
• Giảm tỷ lệ bỏ học, bỏ việc
• Giảm mặc cảm với bệnh tật
• Giảm cào gãi theo thói quen
• Đôi khi phải kết hợp với Bác sỹ tâm thần

(9) BÔI CÁC DUNG DỊCH SÁT KHUẨN

• Khi thương tổn giai đoạn cấp tinh, chảy dịch nhiều.
• Kết hợp với tắm hoặc đắp thuốc tím pha loãng 1/10.000

(10) ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG :

Theo thang điểm SCORAD

• SCORAD < 25 : Nhẹ
• SCORAD từ 25 – 50 : Trung bình
• SCORAD > 50 : Nặng

(11) NHẬP VIỆN

• Khi thương tổn lan tỏa
• Không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với điều trị
• Biến chứng đỏ da toàn thân
• Dùng các thuốc ức chế miễn dịch cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc.

Đọc thêm: Phác Đồ Điều Trị Bệnh Da Liễu

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Bóng Nước Dạng Pemphigus (Bullous Pemphigoid)
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Bạch Biến (Vitiligo)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Aphte (Áp-Tơ)
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Lang Ben (Tinea Versicolor)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Bàn Tay (Hand Dermatitis)

Chàm Bàn Tay (Hand Dermatitis)

1. ĐẠI CƯƠNG

– Chàm bàn tay hay còn gọi là viêm da bàn tay là bệnh thường gặp, tỉ lệ hiện mắc khoảng 4% dân số người lớn.

– Nguyên nhân bệnh sinh rất đa dạng, các tác nhân kích ứng (xà bông, các chất tẩy rửa, hóa chất…) là nguyên nhân thường gặp nhất.

– Đây là bệnh lý liên quan đến các nghề nghiệp: thợ hồ, thợ làm tóc, người giúp việc nhà, nhân viên vệ sinh, công nhân trong các ngành tiếp xúc hóa chất.

– Lâm sàng rất đa dạng: Hồng ban, phù, mụn nước, tróc vảy, nứt da, tăng sừng, loét.

– Điều trị rất khó lành, bệnh thường diễn tiến mạn tính và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

2. NGUYÊN NHÂN BỆNH CHÀM BÀN TAY

2.1. Viêm Da Tiếp Xúc Kích Ứng:

Tiếp xúc với các chất kích ứng lặp đi lặp lại nhiều lần (xà bông, các chất tẩy rửa, hóa chất.). Chưa có xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân, chỉ loại trừ các chất dị ứng bằng patch test.

2.2. Do Viêm Da Cơ Địa:

Bệnh nhân thường có bệnh cảnh của Viêm da cơ địa. Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa của Hanifin và Rajka.

2.3. Viêm Da Tiếp Xúc Dị Ứng:

Do phản ứng type IV của miễn dịch qua trung gian tế bào. Các nguyên nhân thường gặp như protein từ thức ăn, nickel sulfate, Neomycin sulfate, nhựa Peru, phức hợp chất tạo mùi (Fragrance mix), vàng, quatemium-15, formaldehyde, bacitracin, và cobalt chloride.Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, bệnh sử tiếp xúc các chất dị ứng và patch test.

2.4. Chàm Bàn Tay Do Nhiều Nguyên Nhân:

Kết hợp giữa viêm da cơ địa, viêm da tiếp xúc kích ứng và viêm da tiếp xúc dị ứng.

2.5. Chàm Bàn Tay Không Rõ Nguyên Nhân

3. CHẨN ĐOÁN BỆNH CHÀM BÀN TAY

3.1. Lâm Sàng

– Tổ đĩa: Mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mặt bên các ngón tay.

– Chàm dày sừng bàn tay: Mảng dày sừng lòng bàn tay, tróc vảy, có đường nứt đau, không có mụn nước.

– Viêm da các ngón tay mạn tính: Viêm da các ngón tay tróc vảy, có đường nứt, đôi khi có mụn nước từng đợt.

– Chàm đồng tiền ở bàn tay: Mảng hồng ban hình đồng tiền trên mu bàn tay.

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt

– Vảy nến

– Nấm bàn tay

– Lichen phẳng

– Ghẻ

– U hạt vòng

4. ĐIỀU TRỊ BỆNH CHÀM BÀN TAY

ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1

ĐIỀU TRỊ BƯỚC 2

Ghi chú:

– Thoa corticoids là lựa chọn đầu tay trong điều trị chàm bàn tay. Thoa corticoids tấn công trong từ 4 – 8 tuần, duy trì 3 lần/tuần, có thể kéo dài 36 tuần.

– Chưa có nghiên cứu nào chứng minh Tacrolimus hiệu quả hơn corticoids trong điều trị chàm bàn tay.

– UVB và PUVA (tại chỗ) được xem là lựa chọn hàng thứ 1 trong điều trị chàm bàn tay mà không đáp ứng với thuốc thoa. Dùng 3 lần / tuần, liên tục 10 – 12 tuần.

– Acitretin và Alitretinoin được Châu Âu và Canada công nhận trong điều trị chàm bàn tay nặng, có tăng sừng, kháng trị với thuốc bôi (Mỹ chưa công nhận). Liều 10 – 30 mg/ngày, liên tục từ 3 đến 6 tháng, hiệu quả khoảng 40 – 50 %.

– Các thuốc ức chế miễn dịch đường uống chưa được công nhận trong điều trị chàm bàn tay. Hiệu quả còn hạng chế, cân nhắc các tác dụng phụ khi dùng.

Đọc thêm: Phác Đồ Điều Trị Bệnh Da Liễu

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Bóng Nước Dạng Pemphigus (Bullous Pemphigoid)
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Bạch Biến (Vitiligo)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Aphte (Áp-Tơ)
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Lang Ben (Tinea Versicolor)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Thể Tạng (Viêm Da Cơ Địa)(Atopic Dermatitis, Atopic Eczema)

Bệnh Lang Ben (Tinea Versicolor)

1. ĐẠI CƯƠNG:

Là bệnh nấm da thường gặp, gây ra bởi vi nấm Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), là một thành phần của quần thể vi sinh vật của da bình thường. Bệnh dễ lây, nhất là với người có da nhờn. Khí hậu nóng và ẩm làm da dễ nhiễm bệnh.

2. YẾU TỐ NGUY CƠ

Bệnh thường gặp ở độ tuổi tuyến bã nhờn hoạt động mạnh (thanh thiếu niên), giảm hoặc biến mất khi lớn tuổi.

Bệnh đặc biệt hay gặp ở vùng khí hậu nhiệt đới và bán nhiệt đới.

Có thể gây ngứa nhất là khi ra nhiều mồ hôi, nhưng thường không có triệu chứng.

3. CHẨN ĐOÁN BỆNH LANG BEN

3.1 Lâm sàng:

Nhiều sẩn vảy trắng, tròn, nhỏ ở nửa trên thân mình. Có thể lan đến phần trên cánh tay, cổ, và bụng.

Tổn thương ở mặt thường gặp ở trẻ em và người da đen.

Vảy bột có thể không thấy rõ lúc khám nhưng sẽ dễ thấy khi cạo nhẹ bằng lưỡi dao mổ số 15.

Tổn thương gây giảm sắc tố ở người da nâu và có màu hồng hoặc nâu vàng ờ người có màu da khác. Màu sang thương đồng bộ trên mỗi bệnh nhân, nhưng rất khác nhau giữa các trường hợp bệnh.

Tổn thương có thể kín đáo ở người da sáng màu trong mùa lạnh.

3.2 Cận Lâm Sàng:

Soi trực tiếp vảy da với dung dịch KOH thấy nhiều sợi nấm có xu hướng vỡ thành các mảnh hình que ngắn trộn lẫn với cụm bào tử hình chùm nho, cho hình ảnh gọi là “thịt trong mỳ” (spaghetti and meatballs).

Soi đèn Wood thấy các vùng giảm sắc tố do nhiễm nấm và phát huỳnh quang màu xanh lá cây nhạt.

4. ĐIỀU TRỊ BỆNH LANG BEN

4.1 Tại Chỗ:

Được chỉ định để giới hạn bệnh:

+ BSI thoa ngày 2 lần trong 2 tuần.

+ Selenium sulfide lotion 2,5% toàn bộ bề mặt da từ gáy xuống đến đùi, để 20 phút rồi tắm sạch. Mỗi ngày đắp một lần trong 7 ngày liền.

+ Dầu gội có thành phần Ketoconazole 2% thoa lên da ướt, để bọt trong 5 phút rồi rửa

sạch.

+ Xà bông Zinc pyrithione (ZNP bar) dùng để tắm, để bọt trong 5 phút rồi rửa sạch.

+ Các loại kem Miconazole, Clotrimazole, Econazole hoặc Ketoconazole thoa trong 2-4

tuần.

4.2 Toàn Thân:

Áp dụng cho các bệnh nhân có vùng tổn thương rộng, không đáp ứng với thuốc bôi hoặc hay tái phát.

Itraconazole 200mg/ngày x 5 ngày.

Ketoconazole 200mg/ngày x 5 ngày. Cần chú ý kiểm tra chức năng gan trước khi điều trị. Thận trọng cân nhắc giữa lợi ích – nguy cơ khi sử dụng Ketoconazole đường uống, nhất là bệnh nhân có tiền sử bệnh gan.

Fluconazole 150 mg (2 viên nang/ tuần x 2 tuần).

Terbinaílne uống không có tác dụng đối với Pityrosporum orbiculare.

5. DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

Các loại thuốc bôi và uống sẽ loại trừ vi nấm, nhưng sự giảm bệnh thường chỉ tạm thời và thường dễ tái phát (40-60%)

Giảm sắc tố sẽ tồn tại trong nhiều tuần sau khi diệt hết nấm cùng với sự giảm vảy.

Phơi nắng giúp phục hồi sắc tố sau điều trị.

6. PHÒNG NGỪA BỆNH LANG BEN

-Nên mặc áo quần thoáng, tắm rửa và thay áo quần mỗi ngày nhất là vào mùa nóng.

-Không dùng chung các đồ dùng cá nhân như khăn lau, quần áo…

Đọc thêm: Phác Đồ Điều Trị Bệnh Da Liễu

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Bóng Nước Dạng Pemphigus (Bullous Pemphigoid)
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Bạch Biến (Vitiligo)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Aphte (Áp-Tơ)
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Bàn Tay (Hand Dermatitis)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Thể Tạng (Viêm Da Cơ Địa)(Atopic Dermatitis, Atopic Eczema)

Bệnh Aphte (Áp-Tơ)

1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH APHTE (ÁP-TƠ)

– Bệnh aphte được đặc trưng bởi các vết loét ở niêm mạc miệng giới hạn rõ, đau nhiều và dễ tái phát.

– Tiến triển của bệnh có thể khỏi tự nhiên và cho đến nay chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu nào đối với bệnh. Mục đích điều trị: giảm đau, nhanh lành sẹo và giảm tình trạng tái phát.

– Dịch tễ học: Tỷ lệ: 15-20% dân số. Khởi bệnh ở tuổi 20. Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam

2. NGUYÊN NHÂN BỆNH APHTE (ÁP-TƠ)

Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng đây là một rối loạn qua trung gian tế bào T và có vai trò quan trọng của TNF-a trong cơ chế sinh bệnh

3. YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH APHTE (ÁP-TƠ)

– Chấn thương, stress, thiếu các yếu tố như sắt, vitamin B12, folate, rối loạn nội tiết, nhiễm trùng, dị ứng thức ăn, gen và nhiễm HIV.

4. CHẨN ĐOÁN BỆNH APHTE (ÁP-TƠ)

4.1. Lâm Sàng: có 4 dạng

4.1.1. Thể Thông Thường: thường gặp nhất

– Thương tổn cơ bản lúc đầu là dát đỏ sau đó loét hình tròn hoặc hình e- líp, nông, đáy màu vàng, bề mặt có lớp giả mạc màu trắng ngà, bờ đều, giới hạn rõ, xung quanh là quầng đỏ. Kích thước thường <5mm. Tổn thương rất đau. Bệnh thường lành không để lại sẹo trong 1-2 tuần.

– Vị trí thường gặp: niêm mạc môi, má, mặt dưới lưỡi, sàn miệng, khẩu cái mềm.

4.1.2. Thể Khổng Lồ:

– Thương tổn là những vết loét lớn kích thước từ 1-3 cm, sâu, có thể diễn tiến đến 6 tuần và khi lành có thể để lại sẹo. Kèm theo có thể có sốt, mệt mỏi.

4.1.3. Aphte Dạng Herpes: hiếm gặp

– Thương tổn gồm nhiều vết loét nhỏ, đau tương tự như nhiễm Herpes. Số lượng thương tổn có thể lên đến 100. Đau nhiều.

4.1.4. Aphte Trong Bệnh Lý Toàn Thân

Behcet, Crohn, thiếu vitamin (B12, folate, sắt), HIV, bệnh giảm bạch cầu đa nhân

– Bệnh nhân có sự hiện diện gần như liên tục > 3 thương tổn ở niêm mạc miệng hoặc miệng và bộ phận sinh dục

4.2. Cận Lâm Sàng

– Giải phẫu bệnh: tẩm nhận bạch cầu đa nhân trung tính quanh mạch máu dưới lớp sừng, phản ứng viêm cấp tính và mạn tính của lớp màng íĩbrin

– Công thức máu

– HIV

– Nội soi đường tiêu hóa

5. ĐIỀU TRỊ BỆNH APHTE (ÁP-TƠ)

5.1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Điều trị phù hợp với từng dạng lâm sàng

– Điều trị các bệnh lý toàn thân (nếu có)

– Điều trị triệu chứng

– Giảm tái phát

5.2. Điều Trị Cụ Thể

5.2.1. Tại Chỗ

	Thuốc	Cách sử dụng
Lựa chọn thứ nhất	Corticoid thoa: loại mạnh + Triamcinolone 0,1%+ Fluocinolone 0,05%+ Clobetasol 0,05% + Betamethasone 0,05%	Thoa 3-4 lần/ngày, không ăn uống gì 30 phút sau đó.
Lựa chọn thứ hai	Triamcinolone tiêm trong sang thương Corticoid dạng xịt (íluticasone hoặc budesonide) Thuốc tê tại chỗ: lidocaine Nước súc miệng có chlorhexidine	1-5 mg/cm2 1-2 nhát 2-3 lần/ngày Thoa ngày 3 lần 3-4 lần/ngày
Lựa chọn thứ ba	Tacrolimus solution 5mg/ml Cyclosporine 100mg/ml	Ngậm 5ml trong 3 phút sau đó nhổ ra 3-4 lần/ngày,

không ăn uống gì 30 phút sau đó.

5.2.2. Điều Trị Toàn Thân: sử dụng trong dạng lâm sàng Aphte nặng trong bệnh lý toàn thân.

	Thuốc
Lựa chọn thứ nhất	+ Colchicine: 0,6mg x 1-2 lần/ngày x 4-6 tuần + Dapsone: khởi đầu là 25 mg, có thể tăng lên 75-100 mg/ngày + Phối hợp colchicine và Dapsone + Prednisone 0,5-1mg/kg x 7-10 ngày
Lựa chọn thứ hai	+ Azathioprine 50-100mg/ngày + Pentoxifyline: 400mg ngày x 3 lần/ngày hoặc 800 mg x 2 lần/ngày.

– Tùy từng dạng lâm sàng, bệnh có thể diễn tiến từ vài ngày đến vài tuần, vài tháng. Bệnh thường hay tái phát. 2/3 những bệnh nhân có những thương tổn tái phát sẽ hết bệnh trong vòng 15 năm, 1/3 còn lại bệnh có thể diễn tiến đến 40 năm.

7. PHÒNG NGỪA BỆNH APHTE (ÁP-TƠ)

– Tránh chấn thương vùng miệng

– Vệ sinh răng miệng sạch sẽ

– Điều trị các ổ nhiễm khuẩn vùng răng miệng

– Tránh ăn các thức ăn cứng, cay nóng

– Tránh các stress về tâm lý

– Tránh sử dụng các loại kem đánh răng có chứa sodium laudryl sulfate.

– Điều trị tích cực các bệnh kèm theo

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

– Carl M.Allen, Charles Camisa (2012). Oral disease. Dermatology, vol 1, 3^rd edition, Elsevier Saunders, pp.1149-1170.

– Jenifer Nam Choi (2007). Aphthous stomatitis. In Manual of Dermatologic therapeutics, 7^thedition, Lippincott William and Wilkins, chapter 3.

– Sook Bin Woo (2012). Biology and Pathology of Oral Cavity. In Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 8^th edition, Mc Graw Hill pp.827-851

Đọc thêm: Phác Đồ Điều Trị Bệnh Da Liễu

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Bóng Nước Dạng Pemphigus (Bullous Pemphigoid)
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Bạch Biến (Vitiligo)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Lang Ben (Tinea Versicolor)
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Bàn Tay (Hand Dermatitis)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Thể Tạng (Viêm Da Cơ Địa)(Atopic Dermatitis, Atopic Eczema)

Bạch Biến (Vitiligo)

1. ĐẠI CƯƠNG

– Bạch biến là một bệnh mất sắc tố mắc phải.

– Tỉ lệ mắc bệnh: 1-2% dân số, cao hơn ở các nước nhiệt đới và da màu.

– Gặp ở mọi lứa tuổi, khởi đầu ở người trẻ: 50% < 10 tuổi

– Nam: 32,5%, nữ: 67,5%

– Có tính gia đình: 35%

– Có thể kết hợp nhiều bệnh: đái tháo đường, xơ cứng bì, lichen phẳng, vảy nến, candida niêm mạc, hội chứng Down, viêm mắt giao cảm , u hắc tố ác tính và ung thư dạ dày.

2. SINH LÝ BỆNH BẠCH BIẾN:

Chưa rõ, có 3 giả thuyết được nhiều tác giả thừa nhận :

2.1 Thuyết Thần Kinh:

Cơ chế gây bệnh là các yếu tố thần kinh thể dịch. Acetylcholine gây mất sắc tố và ức chế các hắc bào. Norepinephrin: ức chế phản ứng Tyrosin-Tyrosinase trong quá trình tạo melanin hoặc gây chết hắc bào

2.2 Thuyết Miễn Dịch:

– Tỷ lệ bạch biến ở các bệnh nhân bị bệnh tự miễn là 10-15% so với tỷ lệ bạch biến trong dân số là 1%.

– Các bệnh nhân này có sự tăng kháng thể đặc hiệu chống lại một số cơ quan: tuyến thượng thận, tuyến giáp…

2.3 Thuyết Tự Hủy:

– Tiếp xúc với chất hóa học ngoại sinh: Thiols, hợp chất Phenol, Catechol và dẫn xuất, Mercaptoamines và nhiều Quinone gây mất sắc tố do ức chế men Tyrosinase và tác dụng độc trực tiếp trên hắc bào.

– Sự tích tụ quá nhiều các gốc tự do, những chất trung gian, những chất chuyển hóa trong quá trình tổng hợp melanin dẫn đến phá hủy các hắc bào.

3. CHẨN ĐOÁN BẠCH BIẾN:

3.1 Lâm Sàng:

-Thương tổn là những dát mất sắc tố rõ, tròn hay bầu dục, giới hạn rất rõ, thường bao quanh bởi viền tăng sắc tố, không teo, không vảy. Kích thước khác nhau, phát triển ra ngoại vi, liên kết nhau thành từng vùng rộng giới hạn không đồng đều. Thương tổn thường nhạy cảm với tia cực tím, dễ bị bỏng rát khi tiếp xúc nhiều với ánh nắng mặt trời.

– Vị trí thường gặp: bắt đầu ở bàn tay, chân lan theo mặt duỗi, khuỷu tay, đầu gối và lên mặt, phần trên ngực, nách, mi mắt, mũi, miệng, tai, núm vú, rốn, háng, bộ phận sinh dục. Đặc biệt 80% thương tổn đầu tiên xuất hiện ở vùng hở. Lông, tóc vùng thương tổn thường bạc trắng.

– Phân bố thường đối xứng.

– Lòng bàn tay, bàn chân, niêm mạc thường không bị.

– Các thể lâm sàng: khu trú, toàn thân, quanh Nevii (của Sutton)

3.2 Giải Phẫu Bệnh:

– Thương tổn mới: thấy phản ứng viêm kín đáo.

– Về sau: mất sắc tố trong vùng thương tổn, tập trung sắc tố ở rìa.

– Phản ứng DOPA: giúp phân biệt 2 loại bạch biến:

+ Bạch biến không có hắc bào: DOPA (-).

+ Bạch biến còn một số hắc bào: DOPA (+)

3.3 Chẩn Đoán Phân Biệt:

-Xơ cứng bì khu trú (Morphea): thường có màu vàng ngà, bóng da, dính chắc với bên dưới, không véo được.

-Lang ben: cạo bằng nạo cùn sẽ thấy vảy mịn như phấn, xét nghiệm thấy nấm.

-Hội chứng Vogt- Koyannagi: viêm màng bồ đào 2 bên, rụng tóc, bạc tóc, bạch biến và điếc.

Một số chứng giảm sắc tố nghề nghiệp, sau chấn thương, nhiễm khuẩn (Zona, phong, giang mai) cũng cần được lưu ý.

4. ĐIỀU TRỊ BẠCH BIẾN

4.1 Tại chỗ:

Hình 1: Phác đồ điều trị bạch biến.

 

	Bôi tại chỗ	Vật lý	Hệ thống	Phẫu thuật
Bước 1	Corticosteroids Calcineurin inhibitor	Untraviolet B(narrowband) Systemic psoralen Ultraviolet A light (PUVA)
Bước 2	calcipotriol	Topical PUVA Excimer laser	Corticosteroids (pulse therapy)	Grafting Melanoyte transplant

Các bước điều trị bạch biến.

– Corticoỉd loại mạnh: 2lần/ngày cũng có kết quả cho những thương tổn nhỏ, không bôi liên tục kéo dài > 3 tuần, hay bôi ngắt quãng 1 lần /ngày X 15 ngày/tháng X 6 tháng.

– Bôi dung dịch Meladinine Faible, sau một giờ phơi nắng hoặc chiếu tia cực tím 2 lần/tuần.

– Mỡ Tacrolimus 0,1% (người lớn); 0,03% (trẻ em): 2 lần/ngày Ưu điểm: không bị teo da, dãn mạch máu nhỏ như dùng corticoid.

4.2 Toàn Thân:

Thuốc được dùng nhiều nhất là Psoralens và acid Para aminobenzoic .

– Các Psoralens : PUVA uống thường được dùng hơn PUVA tại chỗ vì ít có nguy cơ bị ngộ độc ánh sáng hơn. Dùng Methoxypsoralen (Oxoralen, 8-MOP) 2-3 viên 10mg (0,5 mg/kg) với liều UVA 1-2 J/cm2, chiếu 2-3 lần /tuần. Hai giờ sau chiếu đèn cực tím (UVA) hoặc phơi nắng, thời gian tiếp xúc với tia cực tím tăng dần từng ngày, kéo dài 6-12 tháng.

– Nếu sự phục hồi sắc tố không rõ ràng trong 3 tháng điều trị thì nên ngưng

thuốc

– Chú ý đeo kính râm khi ra đường.

– Chống chỉ định: Nhạy cảm ánh sáng, porphyria, bệnh gan, lupus đỏ, trẻ em < 10 tuổi.

– Acid Para-aminobenzoic (paraminan 0,5g) 2 viên/ngày/người lớn, 0,5g-0,75g /ngày/ trẻ em .

+ điều trị hàng năm.

+ thuốc dung nạp với mọi lứa tuổi, không gây phản ứng ánh sáng.

– Một số phương pháp điều trị khác :

+ dùng đa sinh tố: acid folic, vit B12, vit C.

+ chiếu tia cực tím UVB 311 nm (thận trọng vì dễ gây phỏng nắng cấp

tính)

– Phẫu thuật ghép da: dùng cho những thương tổn bạch biến có diện tích nhỏ, đã ngưng tiến triển. Kết quả tốt đối với bạch biến ở mặt, chi.

5. DIỄN TIẾN

– Diễn tiến tự nhiên khó nói trước, có thể ổn định, lan rộng nhanh, hoặc thoái triển .

– 20% trường hợp có sự phục hồi tự nhiên. Đa số kéo dài nhiều năm có thể suốt đời.

– Bạch biến thể đứt đoạn có tiên lượng tốt hơn thể lan tỏa, đối xứng.

6. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Stanca A.Birlea, Richard A.Spritz, David A.Norris (2012). “Vitiligo”. In Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, Eighth Edition. The MacGraw-Hill Companies (pp. 792-804)

Đọc thêm: Phác Đồ Điều Trị Bệnh Da Liễu

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Bóng Nước Dạng Pemphigus (Bullous Pemphigoid)
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Aphte (Áp-Tơ)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Lang Ben (Tinea Versicolor)
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Bàn Tay (Hand Dermatitis)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Thể Tạng (Viêm Da Cơ Địa)(Atopic Dermatitis, Atopic Eczema)

Bóng Nước Dạng Pemphigus (Bullous Pemphigoid)

1. ĐẠI CƯƠNG

Bóng nước dạng Pemphigus (BP) lần đầu tiên được phân loại vào năm 1953 do Walter Lever, với những dấu hiệu lâm sàng và miễn dịch học riêng biệt. Bóng nước dạng

Pemphigus được tách riêng từ Pemphigus bởi vì nó có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ tử vong thấp hơn Pemphigus vulgaris và điều này đã được làm sáng tỏ bằng những đặc điểm miễn dịch học đặc trưng trong khoảng 12 năm sau đó. Bệnh không phân biệt chủng tộc hoặc giới tính.

2. NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Bệnh do tự kháng thể kháng với kháng nguyên BP230 là thành phần của bào tương, và kháng nguyên BP180 là thành phần glycoprotein xuyên màng của hemidesmosomes của tế bào thượng bì. Các tự kháng thể này bám vào vùng lamina lucida của màng đáy thượng bì và lưu hành trong máu, gây hoạt hóa bổ thể, hóa hướng động và mất hạt của bạch cầu. Bạch cầu (bạch cầu hạt và bạch cầu ái toan) sẽ phóng thích các men tiêu hủy protein, phá hủy màng đáy, bóc tách bì-thượng bì, hình thành bóng nước dưới thượng bì.

3. YẾU TỐ NGUY CƠ

Trong một số báo cáo, bóng nước dạng pemphigus dường như được kích hoạt bởi tia cực tím (UV), hoặc UVB hoặc sau PUVA liệu pháp, và xạ trị. Một số thuốc cũng liên quan với sự phát triển của bệnh như penicillamine, efalizumab, etanercept và furosemide.

4. CHẨN ĐOÁN BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS

4.1. Dịch Tễ Học

– Bệnh thường xảy ra ở những bệnh nhân trên 60 tuổi.

– Có thể gặp ở người trẻ và trẻ em nhưng rất hiếm.

4.2. Lâm Sàng

– Ngứa từ trung bình tới nhiều và có thể kéo dài vài tháng trước khi được chẩn đoán.

– Bóng nước trong miệng thường nhẹ và thoáng qua (khoảng 10%), gần như luôn giới hạn ở niêm mạc miệng.

– Mụn nước, bóng nước căng mọc rời rạc hoặc thành chùm trên nền da lành, hồng ban. Nikolsky (-).

– Vị trí: Phát ban thường đối xứng, khởi đầu mặt trong đùi, lan xuống chân, cánh tay, phần bụng dưới, bẹn, mặt gấp chi.

– Bóng nước xuất huyết, vỡ nhanh, để lại vết trợt. Các vết trợt này có khả năng tái biểu mô hóa tốt, không lan rộng ra ngoại vi, đóng mài và lành nhanh. Nếu điều trị sớm, thương tổn lành không để lại sẹo, đôi khi xuất hiện hạt kê trên bề mặt sang thương mới lành.

4.3. Cận Lâm Sàng

– Giải phẫu bệnh: Bóng nước dưới thượng bì, thâm nhiễm nhiều tế bào ái toan xung quanh mạch máu trong lớp bì và trong dịch bóng nước.

– Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: Hiện diện IgG và C3 xếp thành đường tại vùng màng đáy thượng bì.

– Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: Khoảng 70% đến 80% bệnh nhân BP có IgG lưu hành trong máu, chúng gắn vào màng đáy của biểu mô gai lát tầng bình thường, ví dụ như thượng bì người hay thực quản khỉ. Hầu hết bệnh nhân có IgG chống màng đáy trong hệ tuần hoàn cũng có IgE chống màng đáy trong huyết thanh.

5. ĐIỀU TRỊ BÓNG NƯỚC DẠNG PEMPHIGUS

– Điều trị BP phụ thuộc nhiều vào mức độ của bệnh.

– Dạng khu trú: Steroids hoặc tacrolimus thoa tại chỗ.

5.1. Kháng Sinh

• Tetracycline 2g/ngày hoặc minocycline 200mg/ngày phối hợp với Niacinamide 1,5 – 2,5 mg/ngày, là lựa chọn khởi đầu trong những trường hợp nhẹ.
• Duy trì liều Tetracycline 2g/ngày trong vòng 1-2 tháng, sau đó giảm mỗi 500mg mỗi tháng cho đến khi ngưng hẳn.

5.2. Dapsone

– Liều 100mg/ngày.

– Khi đạt hiệu quả cao nhất nên giảm liều dần dần.

– Chống chỉ định: dị ứng, thiếu máu, thiếu men G6PD, suy gan, suy thận.

– Tác dụng phụ: Thiếu máu tán huyết, viêm gan, buồn nôn, nôn, nhức đầu, choáng váng, phát ban da, hội chứng quá mẫn với Dapsone (phát ban ngoài da, viêm gan, tăng bạch cầu ái toan).

– Theo dõi điều trị:

+ Công thức máu mỗi tuần trong 4 tuần đầu, sau đó mỗi 2 tuần cho đến tuần thứ 12, sau đó mỗi 3-4 tháng.

+ Chức năng gan, thận mỗi 3-4 tháng.

+ Xét nghiệm MetHb khi cần thiết.

5.3. Prednisone

– Liều khởi đầu: 0.75-1 mg/kg/ngày.

– Giảm dần liều khi kiểm soát được bệnh.

– Biến chứng liên quan đến tác dụng phụ của corticoid và có thể rất nặng ở đối tượng bệnh nhân lớn tuổi: nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, khởi phát tiểu đường, rối loạn tâm thần.

– Có thể phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch để là giảm các tác dụng phụ của steroid khi điều trị lâu dài.

5.4. Azathioprine

– Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nặng, không đáp ứng Dapsone hoặc kháng sinh và không dung nạp Prednisone.

– Không dùng cho bệnh nhân trẻ vì làm tăng nguy cơ ác tính.

– Thường dùng phối hợp Prednisone, giảm dần liều Prednisone khi kiểm soát được bệnh.

– Liều: 1-2mg/kg/ngày.

– Tác dụng phụ: Quái thai, sốc phản vệ, hội chứng quá mẫn, ức chế tủy xương, giảm tiểu

cầu, nhiễm trùng cơ hội, rối loạn tiêu hóa, rối loạn chức năng gan, nhiễm độc gan…

– Theo dõi điều trị: công thức máu, tiểu cầu, chức năng gan mỗi 2-4 tuần/lần trong 2-3 tháng đầu, sau đó mỗi 2-3 tháng/lần hoặc khi cần chỉnh liều.

– Theo dõi sau điều trị: bệnh bạch huyết, ung thư da không phải melanoma như ung thư tế bào gai.

5.5. Methotrexate

– Là 1 trị liệu thay thế Steroid rất hiệu quả ở những bệnh nhân BP toàn thân.

– Chỉ định: BP toàn thân, người già, không đáp ứng Steroid.

– Liều dùng: Khởi đầu 5mg/tuần, tăng dần 2.5mg mỗi 2-4 tuần (thường khoảng 10 – 15mg/tuần).

– Bệnh kiểm soát tốt: điều trị thêm 1-2 tháng.

– Giảm liều 2.5mg/mỗi 1-2 tuần đến liều thấp nhất có hiệu quả.

– Theo dõi điều trị:

+ Công thức máu: mỗi 2-4 tuần trong vài tháng đầu, tăng lên mỗi 1-3 tháng nếu bệnh nhân ổn. Kiểm tra mỗi 5-6 ngày khi có bất thường.

+ Chức năng gan: mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó mỗi 1-3 tháng.

+ Chức năng thận: mỗi 2-3 tháng.

– Tác dụng phụ:

+ Dạ dày-ruột: buồn nôn, nôn. Bổ sung 1-5mg/ngày Folate giúp giảm triệu chứng mà không giảm tác dụng MTX.

+ Gan: Độc gan, tăng men gan, xơ gan

+ Máu: Ức chế tủy cấp tính (giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu). Ngưng điều trị khi BC<3500 tế bào/mm3 hoặc tiểu cầu<100000 tế bào/mm3 + Da niêm: Loét miệng, loét da, viêm dạ dày.

+ Khác: nguy cơ sinh ung, nguy cơ đột biến và sinh quái thai, Viêm phổi cấp và xơ phổi, nhiễm trùng cơ hội, sốc phản vệ…

5.6. Điều Trị Khác

Clorambucil, Mycophenolate mofetil, lọc huyết tương, Immunoglobulin tĩnh mạch dùng khi bệnh tiến triển nặng.

1. Methyl Prednisolone
   2. Prednisone + Azathi
   3. Mycophenolate Mof
   4. MTX
   5. Lọc huyết tương
   6. Immunoglobulin tĩnh
   7. Clorambucil

5.7. Tiêu Chuẩn Xuất Viện

Sau khi kiểm soát được bệnh, không nổi thêm bóng nước mới, giảm liều corticoid khoảng 1-2 tuần nếu vẫn ổn cho xuất viện.

6. DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG

– Tổng trạng thường ít bị ảnh hưởng.

– Bệnh có diễn tiến thay đổi. Nếu không điều trị bệnh có thể khu trú và thoái triển tự phát hoặc có thể lan tỏa toàn thân, đặc biệt ở người già hoặc người có tổng trạng kém.

– Bệnh lành tính hơn Pemphigus. Tuy nhiên, bệnh nhân này thường lớn tuổi, có nguy cơ nhiễm trùng da, tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết.

– Tỉ lệ tử vong là từ 6%-40%. Các yếu tố tiên lượng tử vong:

+ Tuổi

+ Tổng trạng

+ Số lượng và mức độ lan rộng của bóng nước + Thời gian bệnh

+ Hiện diện tự kháng thể trong máu: Tồn tại tự kháng thể kháng BP180 trong máu sẽ làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong trong năm đầu điều trị so với việc tồn tại tự kháng thể kháng BP230 (60% so với 25%).

+ Liều Corticoid.

7. TÀI LIỆU THAM KHẢO

– Culton DA, Liu Z, Diaz LA (2012). Bullous Pemphigoid. Fitzpatrick’s Dermatology in GeneralMedicine, 8^th edition, Mc Graw Hill, pp. 608-617.

– Callen JP, Kulp-Shorten CL (2013). Methotrexate. Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 3^rd edition, Elsevier Saunders, pp. 169-181.

– Badalamenti SS, Kerdel FA (2013). Azathioprine. Comprehensive Dermatologic Drug Therapy, 3^rdedition, Elsevier Saunders, pp. 182-189.

Đọc thêm: Phác Đồ Điều Trị Bệnh Da Liễu

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Bạch Biến (Vitiligo)
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Aphte (Áp-Tơ)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Lang Ben (Tinea Versicolor)
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Bàn Tay (Hand Dermatitis)
5. Chẩn Đoán, Điều Trị Chàm Thể Tạng (Viêm Da Cơ Địa)(Atopic Dermatitis, Atopic Eczema)