Category: Bệnh viện Nguyễn Tri Phương HCM

Hoại Tử Chỏm Xương Đùi

I ĐỊNH NGHĨA HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

Hoại tử vô mạch hay hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi là hoại tử tế bào xương và tủy xương của chỏm xương đùi với đặc điểm vùng thưa xương, ổ khuyết xương, gãy xương dưới sụn, thoái hóa khớp háng thứ phát cuối cùng là tàn phế.

Hoại tử chỏm xương đùi tự phát thường gặp nhất ở độ tuổi trung niên; nam thường gặp hơn nữ. Hoại tử chỏm xương đùi thứ phát sau chấn thương hoặc các nguyên nhân khác phụ thuộc vào tuổi mắc các bệnh lý nền.

II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

1 BỆNH SỬ

+ Bệnh sử dung thuốc, uống rượu, chấn thương hay bệnh lý phối hợp + Tổn thương có thể ở một hay hai bên khớp hang. 70% trường hợp xảy ra ở một bên.

+ Giai đoạn sớm có thể không triệu chứng

+ Đau khớp hang xuất hiện từ từ, tăng dần, và tăng khi đi lại, đứng lâu, giảm khi nghỉ ngơi.

2 LÂM SÀNG HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

+ Biên độ vận động của khớp hang từ bình thường với hoại tử ở mức độ nhẹ đế hạn chế tất cả vận động của khớp háng khi bệnh diễn tiến đến giai đoạn nặng.

3 CẬN LÂM SÀNG HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI

+ Huyết học, sinh hóa, Bilan viêm trong giới hạn bình thường.

+ X Quang: thấy hình ảnh đường sang dưới sụn, vỡ xương dưới sụn, biến dạng chỏm, hẹp khe khớp, tổn thương ổ cối.

+ CT-scan: Hình ảnh thưa xương, nốt tăng tỷ trọng xương, đường sang dưới sụn, biến dạng chỏm.

+ Cộng hưởng từ (MRI): giúp phát hiện sớm nhất và nhảy nhất gồm các dấu hiệu: giảm tín hiệu ổ chỏm, dấu hiệu đường viền kép.

4 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI :

Phân loại ARCO (1993) chia 7 giai đoạn

Giai đoạn 0: có yếu tố nguy cơ, không phát hiện được tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh kể cả MRI.

Giai đoạn 1: phát hiện được bằng MRI, xạ hình xương, không phát hiện được bằng X Quang thường. Bệnh nhân bắt đầu than đau âm ỉ không liên tục ở vùng háng bị tổn thương cũng có thể đau khớp gối.

Giai đoạn 2 đến 6: bắt đầu có biểu hiện trên Xquang thường ở các mức độ từ nhẹ đến nặng. Mức độ thay đổi từ khu trú ở chỏm xương đùi (xơ hóa, tiêu xương xen kẽ, đặc xương, xẹp chỏm) đến các thay đổi ở khe khớp và ổ cối.

III ĐIỀU TRỊ HOẠI TỬ CHỎM XƯƠNG ĐÙI .

Qúa trình điều trị tùy thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh tại thời điểm chẩn đoán và những yếu tố khác như tuổi, vị trí và kích thước vùng tổn thương, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ đi kèm.

1 Điều trị nâng đỡ và điều trị triệu chứng

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ: bỏ thuốc lá, tránh rượu bia, tránh hay hạn chế tối đa dung corticoid lâu dài.

Dùng thuốc kháng viêm, giảm đau, xem xét dung Bisphosphonate, bổ sung calcium.

Điều trị những bệnh lý phối hợp đặc biệt tình trạng rối loạn mỡ máu.

2 Điều trị cơ bản

Điều trị nguyên nhân

Phương pháp điều trị theo ba giai đoạn chính:

Giai đoạn sớm (trước khi có gãy xương dưới sụn): mục tiêu là điều trị dự phòng hạn chế tối đa bệnh tiến triển nặng lên. Các phương pháp can thiệp chính gồm làm giảm áp lực lên chỏm xương đùi, khoan giải áp, phẫu thuật lấy xương hoại tử và ghép xương, xoay chỏm xương.

Giai đoạn muộn hơn (đã có gãy xương dưới sụn): điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng, hướng dẫn chế độ vận động sinh hoạt thích hợp, xem xét phẫu thuật ghép xương.

Giai đoạn muộn (xẹp chỏm xương đùi, thoái hóa thứ phát): điều trị triệu chứng, xem xét phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hay bán phần.

Phương pháp khác: tiêm tế bào gốc tự thân (lấy từ tủy xương) có thể được chỉ định với những tổn thương hoại tử ổ độ 1 và 2 khi chưa có vỡ xương dưới sụn, thông qua đường giải áp khoan.

3 Điều trị biến chứng

Điều trị loãng xương khi hoại tử chỏm diễn tiến nặng và lâu do ít vận động nên xương bị loãng Hội chứng Cushing do dung thuốc corticoid lâu dài.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Bệnh Trĩ
2. Chuyển Dạ Sinh Non
3. Chảy Máu Mũi
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

I. Trong kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI)

Kích thích buồng trứng (kích thích buồng trứng) trong IUI nhằm tạo ra từ 2-3 nang noãn trưởng thành và phóng noãn để tăng khả năng có thai.

1. Các chỉ định IUI

– Bất thường phóng tinh.

– Yếu tố cổ tử cung

– Tinh trung yếu

– Lạc nội mạc tử cung nhẹ và vừa.

– Rối loạn phóng noãn.

– Phối hợp các bất thường trên.

– Bơm tinh trùng người cho trong trường hợp chồng không có tinh trùng.

– Vô sinh chưa rõ nguyên nhân.

2. Các phác đồ kích thích buồng trứng

a. Sử dụng Clomiphene Citrate

– Clomiphene Citrate (CC) được sử dụng đường uống với liều 50-100mg từ ngày 2 đến ngày 6 chu kỳ kinh nguyệt.

– Siêu âm theo dõi nang noãn từ 6 hoặc ngày 7 chu kỳ, sau đó mỗi 2-3 ngày tùy tốc độ phát triểu nang noãn.

– Tiêm bắp hCG 5000IU gây rụng trướng khi ít nhất 1 nang > 18mm.

– Bơm tinh trùng vào buồng tử cung được thực hiện 36-40 giờ sau thời điểm tiêm hCG.

– Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể bằng progesterone đặt âm đạo 200mg/ngày, 2 lần/ngày trong 2 tuần sau bơm tinh trùng.

– Xét nghiệm phCG máu thử thai sau bơm tinh trùng 2 tuần.

b. Sử dụng gnadotrophins đơn thuần (FSH hoặc HMG)

– Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da FSH hoặc HMG mỗi ngày từ 2 hoặc 3 chu kỳ với liều thường dùng là 50-75IU.

– Liều dùng có thể được điều chỉnh tùy thuộc kết quả siêu âm vào ngày 7 chu kỳ hoặc những lần sau đó.

– Thời điểm tiêm hCG và bơm tinh trùng tương tự trên.

II. Trong kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

Thụ tinh trong ống nghiệm là một kỹ thuật phức tạp và tốn kém. Để tăng cơ hội có thai, bệnh nhân cần được kích thích buồng trứng để thu được khoảng 8-10 trứng có chất lượng tốt.

1. Các chỉ định IVF

– Tinh trùng chồng yếu nặng

– Bất sản ống dẫn tinh.

– Trường hợp xin tinh trùng do chồng không có tinh trùng

– Yếu tố tai vòi.

– Vợ lớn tuổi.

– Giảm dự trữ buồng trứng.

– Xin trứng do suy buồng trứng sớm.

– Bơm tinh trùng thất bại nhiều lần.

2. Các phác đồ kích thích buồng trứng

a. Phác đồ dài (down – regulation)

– Tiêm GnRH đồng vận bắt đầu từ ngày 21 chu kỳ kinh (tiêm liên tục trong 12-14 ngày).

– Sau đó, xét nghiệm LH, Estradiol máu và siêu âm nếu down regulation đạt yêu cầu thì bắt đầu sử dụng gonadotrophins. Gonadotrophins được tiêm liên tục kích thích buồng trứng cho đến khi nang noãn trưởng thành.

– Tiêm hCG khi có ít nhất 3 nang >17mm.

– Chọc hút trừng 36-38 giờ sau tiêm hCG.

– Chuyển phôi được thực hiện ngày 2, ngày 3 hoặc ngày 5 sau chọc hút trứng. Sau chuyển phôi, hỗ trợ hoàng thể với liều 600-800mg/ngày Progesterone.

– Thử thai 2 tuần sau chuyển phôi.

b. Phác đồ GnRH antagonist

– Bắt đầu sử dụng Gonadotrophins kích thích buồng trứng vào ngày 2 hoặc 3 chu kỳ kinh.

– GnRH antagonist 0,25mg/ngày được cho liên tục từ ngày thứ 6 chu kỳ hoặc khi đường kính nang lớn nhất đạt 14mm cho đến khi tiêm hCG gây rụng trứng.

– Thời điểm tiêm hCG, chọc hút trứng và hỗ trợ hoàng thể tương tự như phác đồ dài.

– Trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ quá kích buồng trứng, có thể gây trưởng thành nang noãn và rụng trứng bằng GnRH antagonist thay cho tiêm hCG. Sau đó, phải hỗ trợ giai đoạn hoàng thể tích cực hoặc phải trữ phôi toàn bộ.

III. Các vấn đề cần chú ý khi kích thích buồng trứng

– Khoảng cách giữa đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng và quá kích buồng trứng là rất nhỏ.

– Sự đáp ứng với kích thích buồng trứng ở từng người khác nhau sẽ khác nhau,do đó, việc quyết định loại thuốc, liều thuốc, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng và theo dõi trong quá trình kích thích buồng trứng phải được các bác sĩ có kinh nghiệm về sử dụng thuốc kích thích buồng trứng xem xét kỹ.

– Tăng hay giảm liều gonadotrophins cần phải dựa trên siêu âm và nội tiết trong quá trình theo dõi sự phát triển nang noãn và các triệu chứng lâm sàng của người bệnh.

– Ngưng kích thích buồng trứng khi không có nang phát triển hoặc quá nhiều nang phát triển (vì có thể gây nguy cơ quá kích buồng trứng).

– Thời điểm sử dụng hCG gây phóng noãn phù hợp sẽ mang lại hiệu quả cao.

– Nếu chu kỳ điều trị thất bại, số lượng nang noãn kém hay nội mạc tử cung mỏng, thay đổi phác đồ kích thích buồng trứng hiệu quả là thay đổi thuốc kích thích buồng trứng.

IV. Các đáp ứng bất thường và biến chứng của kích thích buồng trứng

– Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng

• Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng xảy ra khoảng 9-24% các chu kỳ thực hiện kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đáp ứng kém được chẩn đoán khi bệnh nhân được kích thích buồng trứng bằng phác đồ chuẩn với liều FSH từ 300IU trở lên mà có các dấu hiệu sau: o Số lượng nang noãn phát triển dưới 3-5 nang. o Nồng độ Estradiol vào ngày 6 chu kỳ < 200pg/ml. o Nồng độ Estradiol không tăng hay giảm đi trong quá trình kích thích buồng trứng. o Thời gian kích thích buồng trứng quá dài (trên 18 ngày).

– Quá kích buồng trứng.

– Đa thai.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Băng Huyết Sau Sanh
2. Bệnh Trĩ
3. Chuyển Dạ Sinh Non
4. Chảy Máu Mũi
5. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung

Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung

I. Định nghĩa thai ngoài tử cung

-Thai ngoài tử cung là tình trạng túi thai nằm ngoài tử cung -Tần suất hiện mắc khoảng 9% thai kỳ

-Tần suất mới mắc hàng năm ở Anh là 11.5/1000 thai kỳ, tỷ suất tử vong là 4%

II. β- hCG trong thai kỳ và chẩn đoán TNTC [2]

-7 ngày sau thụ thai có thể phát hiện đầu tiên trong máu

-Tại thời điểm trễ kinh: 100 mUI/ M1

-Đỉnh cao tuần 8-10: 100.000 mUI/mL

-Sau đó giảm dần tới tuần 18-20

-Ổn định đến cuối thai kỳ: 10.000-20.000 mUI/mL

-Tăng gấp đỗi mỗi 1.4-2.1 /ngày

-Nghi ngờ TNTC nếu >7 ngày mới tăng gấp đôi (obstet Gynecol 75:421, 1990)

-85% thai/ TC có β- hCG tăng ít nhất 66% mỗi 2 ngày, trong 40 ngày đầu tiên -Giá trị tăng→ thấp nhất mỗi 2 ngày đối với thai / TC là 53%, tuy nhiên 21% TNTC có β-hCG tăng giống như thai / TC ở ngưỡng này.

-β- hCG>1500 mUI/mL → SÂ đầu dò ÂĐ thấy túi thai -β- hCG>6500 mUI/mL → SÂ bụng thấy túi thai -Thời gian bán hủy β- hCG 24-36h -Nghi ngờ TNTC (86%) nếu bán hủy>7 ngày

-20% TNTC được chẩn đoán (+)/ SÂ: túi thai ngoài TC có yolk sac hoặc phôi thai -SÂ/ ÂĐ

* GS= 2-3mm (4.5-5 tuần) tương ứng β- hCG 1000- 1500 mUI/mL S GS= 8 mm, có yolk sac s GS= 16m, có phôi

* SÂ có khối cạnh TC-BT, dịch cùng đồ, không thấy thai/ TC, β- hCG> 1500 mUI/mL, giúp:

o Tăng độ nhạy SÂ chẩn đoán TNTC từ 93% lên 99%

o Giảm 40% tỉ lệ chấm dứt thai kì của thai / TC qua nạo lòng TC chẩn đoán

III. β- hCG trong theo dõi và điều trị TNTC [2]

1. Theo dõi thai ngoài tử cung

–Thoái triển tự nhiên

→ 88% TNTC β- hCG<1000mUI/ mL → 60% TNTC β- hCG< 2000 mUI/ mL → 25% TNTC β- hCG> 2000 mUI/ mL -Tiên lượng thoái triển tự nhiên

* Tỷ số β- hCG 48g/ β- hCG 0g <0.87 (độ nhạy 92.7%, độ đặc hiệu 96.7%)

* Progesterone <5ng/ml (68% thành công)

* SA lượng dịch cùng đồ<100ml , không rõ vị trí thai ✓S TNTC với huyết động ổn định

-TNTC vỡ vẫn có thể xảy ra ngay khi β- hCG và Progesterone thấp hoặc đang giảm → theo

dõi đến β- hCG<5mUI/mL

-29% tNtC có β- hCG<100mUI/ mL bị vỡ.

IV. Phác đồ điều trị thai ngoài tử cung bằng methotrexate (MTX) [1,3,4]

1. Chỉ định điều trị MTX đơn liều

-Huyết động học ổn định (ko shock)

-Nồng độ β- hCG<=5000 mUI/ mL

-Không có phôi thai, tim thai trong khối TNTC (qua siêu âm)

-Kích thước khối thai <3-4cm (qua siêu âm)

2. Chỉ định điều trị MTX đa liều

-Huyết động học ổn định (ko shock)

-Nồng độ β- hCG >5000 mUI/ mL và <= 10000 mUI/ mL

-Kích thước khối thai <5cm (qua siêu âm)

-TNTC đoạn kẽ <3cm

3. Chống chỉ định và điều trị nội khoa

-Huyết động học không ổn định (tiền shock, shock) : mạch nhanh, huyết áp tụt, da niêm xanh nhợt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, Hb/Hct giảm

-Có dấu hiệu vỡ : đau bụng dưới nhiều và tăng dần, hoặc SÂ có lượng dịch ước lượng >300ml, hay có dịch ổ bụng

-Có phối hợp thêm thai trong TC

-Đang cho con bú

-Dị ứng với MTX

-Có bệnh nội khoa: suy thận, loét dạ dày, bệnh phổi hoạt động, suy giảm miễn dịch -Bệnh nhân không chấp nhận điều trị MTX

-Bất thường các XN tiền hóa trị ( BC<3000, tiểu cầu< 100000, tăng men gan SGOT, SGPT> 100UI/ L, tăng BUN creatinine, rối loạn yếu tố đông máu…)

4. Bilan xét nghiệm trước điều trị bằng MTX

-Huyết đồ, nhóm máu, Rhesus

-Đường huyết

-Đông máu toàn bộ

-Chức năng gan thận -ECG

-Xquang tim phổi thẳng

5. Phác đồ sử dụng MTX đơn liều

-N1: β- hCG MTX 50 mg/m2 bề mặt da hay 1mg/kg -N4: β- hCG -N7: β- hCG -N14: β- hCG

Nếu β- hCG giảm <15% từ N4-N7 : liều MTX 2

Nếu β- hCG giảm >15% từ N4-N7: β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N21 và N28 : Nếu sau 3 liều MTX mà β- hCG giảm <15%: chỉ định nội soi ổ bụng

6. Phác đồ sử dụng MTX đa liều

✓ Phác đồ đa liều cố định

-N1,3,5,7: MTX 50 mg/m2 bề mặt da hay 1mg/kg -N2,4,6,8 : folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg

Theo dõi

-N1,4,7: β- hCG

Nếu β- hCG giảm <15% từ N4-N7 : liều MTX 2 Nếu β- hCG giảm >15% từ N4-N7: β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml -N14: β- hCG

Nếu β- hCG giảm <15% từ N4-N7 : liều MTX 3

Nếu β- hCG giảm >15% từ N4-N7: β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N21 và N28: nếu sau 3 liều MTX mà β- hCG giảm <15%: chỉ định nội soi ổ bụng

✓ Phác đồ đa liều thay đổi

-N1: β- hCG MTX 50 mg/m2 bề mặt da hay 1mg/kg -N2: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg -N3: β- hCG, so với N1 Nếu giảm <15%: MTX

Nếu giảm >15%: theo dõi β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N4: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg, nếu điều trị MTX N3 -N5: β- hCG, so với N3 Nếu giảm <15%: MTX

Nếu giảm >15%: theo dõi β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N6: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg, nếu điều trị MTX N5 -N7: β- hCG, so với N5 Nếu giảm <15%: MTX

Nếu giảm >15%: theo dõi β- hCG mỗi tuần đến khi <5mUI/ml

-N8: folinic acid (leucovorin) 0.1mg/kg, nếu điều trị MTX N7

V. Tiên lượng đáp ứng điều trị nội TNTC

Bảng điểm Fernandez

Tiêu chuẩn	1	2	3
β- hCG(mIU/mL)	< 1000	1000 – 5000	> 5000
Progesterone(ng/mL)	<5	5 – 10	> 10
Đau bụng	Không có	Đau khi khám	Đau liên tục
Khối thai(cm)	<1	1 -3	>3
Dịch ổ bụng( ml)	0	1-100	>100

Bảng điểm Elito

Đặc điểm	0	1	2
β- hCG(mIU/mL)	>5000	1500-5000	<1500
Hình ảnh SA	Thai sống	Túi thai bờ dầy/VT	Phù nề VT
Kích thước khối thai	> 3-3,5	2,6-3	< 2,5
SA doppler	Nguy cơ cao	Nguy cơ TB	Nguy cơ thấp

VI. Theo dõi trong điều trị

-Có thể gặp các triệu chứng sau đây trong quá trình điều trị

1. Đau

-N2-N3 sau khi tiêm thuốc, có thể BN thấy đau bụng tăng lên do hiện tượng sẩy thai qua loa,hoặc sự căng dãn của vòi trứng bởi tình trạng tụ máu trong vòi trứng và đau sẽ giảm dần vào các ngày sau, có thể cho thuốc giảm đau.

-Nếu đau càng lúc càng nhiều lên → làm SA, công thức máu và khám lâm sàng để đánh giá

lại tình trạng huyết động học xem có xuất huyết nội không

-Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.

-75% BN sẽ đau bụng tăng lên ở mức độ vừa phải,từ 1-2 ngày, xảy ra sau bắt đầu điều trị 2-3 ngày

2. β- hCG

-Tăng β- hCG N4 so với điều trị MTX thường gặp không được xem là thất bại điều trị. -Thời gian Tb để β- hCG < 15mUI/ml là 35 ngày, dài nhất 109 ngày.

3. Khối máu tụ

-56% khối TNTC có tăng kích thước sau điều trị MTX.

-Siêu âm có thể có khối cạnh TC ngay sau khi β- hCG < 5 mUI/ml, và mất đi sau 3- 6 tháng -Sự tăng kích thước khối thai không được xem là thất bại của điều trị nội khoa.

4. Chỉ định can thiệp ngoại khoa ngay khi

-Đau bụng nhiều huyết động học không ổn định

-SA thấy khối thai to ra,có dịch ổ bụng.

Cắt TV nếu

-Huyết động học không ổn định.

-T/C đoạn sản, PT trên TV.

-Không cầm máu được.

-Ứ dịch TV nặng -T/C TNTC trên TV đó.

5. Sót nhau sau phẫu thuật bảo tồn tai vòi.

-5-20% sót nhausau điều trị bảo tồn.

-Nghi ngờ sót nhau /khối thai nếu β- hCG sau mổ.

↓ < 15% 48g sau hCG khởi điểm trước mổ N0.

↓ theo đường bình nguyên.

↑ tăng trở lại từ N7.

→ điều trị theo phác đồ MTX

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Băng Huyết Sau Sanh
2. Bệnh Trĩ
3. Chuyển Dạ Sinh Non
4. Chảy Máu Mũi
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

Chảy Máu Mũi

I/ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU MŨI :

-Chảy máu mũi là tất cả các trường hợp chảy máu từ mũi,vòm xuống

họng hoặc mũi trước -Cần chẩn đoán phân biệt với :

+ Máu từ thực quản trở xuống được ói ra + Máu từ thanh quản trở xuống được ho,khạc ra + Rách niêm mạc từ họng mũi đến hạ họng

II/CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU MŨI:

– Khối u : hốc mũi,xoang cạnh mũi hay vòm (u lành :u xơ vòm mũi họng,u ác: K sàng hàm,K vòm)

– Nhiễm trùng mũi – Các bệnh xuất huyết – Chấn thương mũi mặt

(gãy xương chính mũi,gãy sụn vách ngăn,gãy xương hàm trên) – Cao huyết áp – Chảy máu mũi vô căn

III/ CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU MŨI:

– Công thức máu : hct,tiểu cầu,TS,TC.Sau đó XN đông máu toàn bộ

– Chup XQ,nội soi mũi xoang : xác định vị trí và cầm máu – Chup mScT ,DSA (nếu cần)

IV/XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI:

1/Chảy máu mũi vừa : (thành dòng từ 50ml đến 150ml)

– Hút mũi,tìm điểm chảy máu.

– Nhét mèche mũi trước

– Hoặc đốt điện cầm máu dưới nội soi mũi xoang.

2/ Chảy máu mũi nặng :

– Nhét mèche mũi trước hoặc mũi sau (bằng sonde Foley).

– Phẫu thuật đốt Động mạch bướm khẩu cái qua nội soi,qua kinh hiển vi hoặc phẫu thuật thắt Động mạch hàm trong.

– Phẫu thuật thắt động mạch sàng hoặc Động mạch cảnh ngoài tùy theo hệ động mạch bị tổn thương – Tắc mạch ( làm DSA phát hiện nhánh Động mạch tổn thương)

3/ Điều trị toàn thân và theo dõi :

– Theo dõi tổng trạng,nằm đầu nghiêng.

– Hồi sức :truyền dịch,truyền máu (nếu cần)

– Kháng sinh toàn thân khi đã nhét mèche mũi bệnh lý

Kháng sinh (1 trong các loại sau) :

Cephalosporine thế hệ I,II hoặc III tùy theo tình trạng bệnh lý

– Kháng sinh toàn thân khi đã nhét mèche mũi

Kháng sinh (1 trong các loại sau) :

Cephalosporine thế hệ I,II hoặc III tùy theo tình trạng bệnh lý

Ceclor,Zinnat,Ceftriaxone : 20mg-100mg/kg/ngày

– An thần

– Điều trị nguyên nhân

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Băng Huyết Sau Sanh
2. Bệnh Trĩ
3. Chuyển Dạ Sinh Non
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

Chuyển Dạ Sinh Non

I. Định nghĩa và phân loại chuyển dạ sinh non

– Sinh non là khi trẻ được sinh ra ở tuổi thai từ hết 22 đến trước khi hết 37 tuần

– Là nguyên nhân gây bệnh suất và tử suất sơ sinh

Phân loại

– Sinh non muộn : 34-36 tuần 6 ngày

– Sinh rất non : 28-33 tuần 6 ngày

– Sinh cực non : <28 tuần

II. Tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển dạ sinh non

✓ Tuổi thai từ hết 22 đến trước 37 tuần với 1 trong những yếu tố

– 4 cơn gò TC trong 20 phút hay 8 cơn gò trong 60 phút

– Cổ TC mở >= 2cm hoặc xóa >= 80%

– Có sự tiến triển CTC được ghi nhận bởi cùng 1 người khám qua nhiều lần.

– Vỡ ối

✓ Cận lâm sàng

– CTG theo dõi cơn gò, tim thai.

– S. : S. thai- nhau- ối , đo chiều dài kênh CTC ngả âm đạo <25mm

– Fetal fibronectin (fFN) (+) trong dịch tiết âm đạo khi >50ng/ml: fFN: protein ngoại bào giúp gắn kết màng thai và màng rụng, dương tính khi có cơn gò tử cung hoặc viêm nhiễm. điều kiện thừ fFN (ACOG 2001) màng ối còn nguyên, cổ tử cung <3cm, không thực hiện ở tuổi thai <24 tuần hay >34 tuần 6 ngày

III. Xử trí chuyển dạ sinh non

1. Nguyên tắc chung

– Nằm nghỉ tuyệt đối

– Tư vấn ; không kích thích đầu vú. Ăn uống đủ chất, nhiều trái cây, rau xanh, ngũ cốc để tránh táo bón.

– Dùng thuốc cắt cơn co tử cung, cố gắng làm chậm cuộc sinh ít nhất trong 24h (dùng Nifeddipin, salbutamol hoặc Atosiban để làm chậm)

– Dùng bethamethasone để hỗ trợ phổi thai nhi

– Phối hợp với bác sĩ sơ sinh chuẩn bị phương tiện hồi sức, chăm sóc sơ sinh thiếu tháng.

1. Thuốc căt cơn co

Chống chỉ định

✓ Tuyệt đối: kéo dài thai kỳ sẽ có hại

– Biểu hiện nhiễm trùng tử cung trên lâm sàng

– Thai dị tật bẩm sinh nặng

– Tiền sản giật nặng

– Tình trạng mẹ- thai nhi cần sinh ngay

– Suy thai

✓ Tương đối: cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích

– Chảy máu trước sinh nặng( cân nhắc trong nhau tiền đạo)

– Vỡ ối ( không sử dụng khi thai >36 tuần)

– Tim thai biểu hiện không tốt trên monitor

– Suy thai trường diễn

– Tiểu đường típ 1 ổn định: có thể dùng Atosiban

– Đa thai (tăng thể tích huyết tương, cường aldosteron), nguy cơ tim mạch, OAP, không sử dụng beta- agonist và CCB.

* Nifedipin

– Nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu trong nhau tiền đạo, đa thai:

– Chống chỉ định: mẹ bệnh tim, huyết áp thấp, rối loạn chức năng gan, đang dùng Salbumol truyền tĩnh mạch hoặc Magnesium Sulfate, đang dùng thuốc hạ áp khác hoặc nitrate, dị ứng với Nifedipin

– Liều tấn công: Nifedipin 10mg, ngậm dưới lưỡi. nếu còn cơn co, cứ 20 phút ngậm 1 viên, tổng liều không quá 4 viên.

– Liều duy trì: sau viên cuối của liều tấn công 3h, dùng Nifedipin tác dụng chậm 20mg, uống 1 viên, cứ 6-8h lặp lại 1 lần

– Nếu Nifedipin thất bại, sau liều cuối 2h có thể dùng Salbutamol

– Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng Nifedipin mỗi 15p

* Salbutamol

– Chống chỉ định:

+ Mẹ hoặc thai nhi bị bệnh tim nặng S Bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin S Bệnh tuyến giáp S Dị ứng thuốc

+ Song thai, đa thai (chống chỉ định tương đối)

– Tác dụng phụ:

+ Nhịp tim mẹ nhanh S Hạ huyết áp S Run, phù phổi

+ Tăng đường huyết áp và hạ kali máu.

– Liều tấn công:

Đường dùng

+ Truyền tĩnh mạch; Salbutamol 5mg/5ml pha 500ml glucose 5%( nồng độ # 10pg/ml), TTM :60ml/h (# 20 giọt/ phút ). Tăng thêm :20ml/h (# 7 giọt/ phút ) mỗi 30 phút cho đến hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ đạt 120 nhịp/ phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 180ml/h (# 60 giọt/ phút ).

+ Bơm tiêm điện : Salbutamol 5mg(ống 5ml) pha 95 ml Nacl 0.9% sẽ được dung dịch 50 pg/ml. bơm tiêm điện: 12ml/h . Tăng thêm 4ml/h mỗi 30 phút cho đến khi hết cơn gò hoặc nhịp tim mẹ đạt 120 nhịp/ phút hoặc tốc độ truyền đạt tối đa 36ml/h (# 30 pg / phút). ,

– Liều duy trì:

+ Salbutamol viên 2mg, ngậm 2-4 viên/ ngày nếu cơn co tử cung nhẹ hay tiếp sau khi truyền tĩnh mạch.

+ Salbutamol đặt hậu môn 1mg, 3-4 viên/ngày

+ Atosiban

– Chống chỉ định: mẹ suy gan

– Liều tấn công : 6.75 mg Tractocile (ống xanh) pha 1ml Lactate Ringer- tiêm TM chậm >1 phút.

– Liều duy trì : lọ 37.5 mg Tractocile (5ml)+ 45ml Lactate Ringer. Bơm tiêm điện , tốc độ 24ml/h (# 300 mcg/ phút) đến khi hết cơn gò 1h (trung bình khoảng 3h). sau đó duy trì tiếp 8ml/h (# 100 mcg/ phút)

– Tổng thời gian dùng thuốc trong 1 đợt là 18-24h

– Chi phí cao. Tư vấn cho thai phụ và gia đình trước dùng.

+ Dùng corticosteroids

– Chỉ định 1 đợt duy nhất cho tuổi thai từ 26 đến hết 36 tuần, chỉ dùng 1 đợt

– Hoặc cho betamethasone 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24h (hoặc mỗi 12g)

– Hoặc cho betamethasone 6 mg/ lần, tiêm bắp 4 lần cách nhau 12h (hoặc mỗi 6g)

IV. Dự phòng chuyển dạ sinh non

Cần loại bỏ các yếu tố nguy cơ: ngưng hút thuốc, điều trị viêm nha chu, viêm tiết niệu, viêm âm đạo.

Dự phòng sinh non: khâu eo tử cung, progesterone đặt âm đạo.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Băng Huyết Sau Sanh
2. Bệnh Trĩ
3. Chảy Máu Mũi
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

Bệnh Trĩ

NGOẠI TỔNG HỢP

Đại cương bệnh trĩ:

Là bệnh thường gặp chiếm tỷ lệ 35% _ 40% dân số Đa số ở người lớn tuổi, nam gặp nhiều hơn nữ Nguyên nhân:

Bệnh trĩ gặp ở nhiều lứa tuổi, gặp nhiều ở tuổi trung niên, ở cả 02 giới, hiếm gặp ở trẻ em. Các yếu tố thuận lợi gây trĩ:

• Chế độ ăn kiêng khem, ít chất xơ
• Nghề nghiệp: ngồi lâu, đứng nhiều, khuân vác nặng.
• Bón, tiêu chảy
• Bệnh làm tăng áp lực ổ bụng: ho mãn tính, rặn tiểu do u xơ tiền liệt tuyến hoặc chít hẹp niệu đạo.
• Có sự chèn ép khung chậu: có thai, u sinh dục, K trực tràng.
• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Lâm sàng bệnh trĩ:

3.1. Triệu chứng cơ năng bệnh trĩ:

Đi cầu ra máu đỏ tươi thành giọt hay thành tia Cảm giác vướng , cộm hoặc đau rát ở hậu môn

3.2. Triệu chứng thực thể:

– Nhìn bên ngoài có thể thấy búi trĩ to sa ra ngoài ống hậu môn hoặc bảo bệnh nhân rặn thấy búi trĩ to lồi ra ngoài

– Thăm hậu môn trực tràng: rất cần thiết có thể đánh giá các biến chứng của trĩ như huyết khối hay ung thư ống hậu môn và ung thư phần cuối trực tràng.

– Phân độ:

+ Độ I: các tĩnh mạch dãn đội niêm mạc phồng lên trong lòng ống hậu môn.

+ Độ II: các tĩnh mạch dãn nhiều hơn tạo thành các búi trĩ rõ rệt. Khi rặn búi trĩ sa ra ngoài ống hậu môn tự tụt vào khi đứng dậy.

+ Độ III: khi rặn nhẹ búi trĩ sa ra ngoài không vào được, phải dùng tay đẩy lên. + Độ IV: búi trĩ to thường xuyên nằm ngoài ống hậu môn.

4. Cận lâm sàng bệnh trĩ:

– Soi hậu môn trực tràng: xác định số lượng, độ các búi trĩ. và phát hiện các thương tổn khác

5. Biến chứng:

+ Thiếu máu mãn + Sa và nghẹt búi trĩ + Tắc mạch + Hoại tử búi trĩ

6. Các phương pháp điều trị trĩ:

6.1. Chế độ sinh hoạt và ăn uống cho người mắc bệnh trĩ:

+ Tránh đứng lâu, ngồi nhiều, tránh táo bón,tránh dùng các chất kích thích như rượu, bia, thuốc lá, ăn quá cay, quá chua

+ Ăn nhiều rau quả và chất xơ, uống nhiều nước + Tập luyện thói quen đi đại tiện + Ngâm hậu môn nước ấm ngày 2- 3 lần.

6.2. Thuốc:

+ Thuốc có tác dụng tăng cường hệ tĩnh mạch uống hoặc bôi, đặt hậu môn…

+ Thuốc nhuận trường chống táo bón + Thuốc giãm đau, chống phù nề.

6.3. Điều trị thủ thuật:

+ Chích xơ

+ Thắt bằng vòng cao su

+ Làm đông nhiệt bằng tia hồng ngoại

6.4 Phẫu thuật bệnh trĩ:

+ Cắt trĩ phương pháp kinh điển + Cắt trĩ phương pháp Longo

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Băng Huyết Sau Sanh
2. Chuyển Dạ Sinh Non
3. Chảy Máu Mũi
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng

Băng Huyết Sau Sanh

I. Định nghĩa băng huyết sau sanh

BHSS là tình trạng mất:

– > 500ml máu sau sinh đường âm đạo

– Hoặc > 1000ml máu sau mổ lấy thai

– Hoặc ảnh hưởng đến tổng trạng

– Hoặc Hematocrit giảm >10% so với trước sinh.

Phân loại: theo WHO:

– Nguyên phát: < 24 giờ đầu

– Thứ phát: sau 24 giờ- 12 tuần

II. Chẩn đoán băng huyết sau sanh:

– Đo lượng máu mất.

– Dấu hiệu máu mất cấp tính: mệt, vật vã, da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi.

– Thay đổi tổng trạng, sinh hiệu: M nhanh, HA tụt.

– TC tăng thể tích.

– Ra huyết âm đạo đỏ tươi lượng nhiều liên tục.

III. Nguyên nhân băng huyết sau sanh:

– Đờ tử cung

– Chấn thương đường sinh dục

– Bất thường về bong nhau, sổ nhau.

– Rối loạn đông máu.

IV. Xử lý chung băng huyết sau sanh:

• Hồi sức tích cực + co hồi tử cung+ tìm nguyên nhân.

– Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

– Thiết lập ít nhất 2 đường truyền tĩnh mạch, catheter 18G cho dịch chảy với tốc độ nhanh.

– Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ: M, HA, NT, T⁰

– Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí theo phác đồ xử trí choáng.

– Thông tiểu

– Xoa đáy tử cung và dùng thuốc co hồi tử cung

+ Oxytocin 5 UI 4 ống pha 500ml dịch tinh thể, tối đa 80UI.

+ Methyl-ergometrin 0,2 mg 1 ống TB hay tiêm vào cơ tử cung, tối đa 5 liều, không sử dụng: tiền căn cao HA, HC Raynaud.

+ Carbetocin( Duratocin 100mcg) 1 ống TMC, chỉ 1 liều duy nhất.

– Prostaglandin E 1 ( Misoprostol) 200 mcg đặt hậu môn 1 lần duy nhấ

– Tìm nguyên nhân: kiểm tra sinh dục và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác.

– Làm xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn bộ.

V. Triệu chứng và xử lý theo bệnh cảnh lâm sàng

1. Đờ tử cung

a. Chảy máu

– Chảy máu ngay sau sổ nhau.

– Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.

– Có thể dẫn đến choáng nếu không xử lý kịp thời.

b. Xử lý: ngoài phần xử lý chung cần thêm

– Chèn bóng lòng tử cung, phẫu thuật may mũi B-Lynch hoặc thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử cung.

– Kết hợp vừa phẫu thuật, vừa hồi sức truyền máu.

2. Chấn thương đường sinh dục (Trauma)

a. Triệu chứng

– Tử cung co hồi tốt nhưng đỏ tươi vẫn chảy ra ngoài âm hộ.

– Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

b. Xử lý: ngoài phần xử lý chung cần thêm:

– Khâu phục hồi đường sinh dục.

– Nếu bị tụ máu: phá khối máu tụ và khâu cầm máu kỹ, tránh tái phát. Làm tại phòng mổ khi khối máu tụ to, sâu hoặc ở vị trí khó kiểm soát.

– Vỡ tử cung: xem phác đồ “Vỡ tử cung”

3. Bất thường về bong nhau và sổ nhau ( Tissue)

a. Triệu chứng:

• Sót nhau, sót màng

– Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ nhau.

– Tử cung có thể co hồi kém.

– Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

– Có thể phát hiện sớm sót nhau bằng cách kiểm tra nhau và màng nhau.

– Nếu phát hiện muộn, không kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng.

• Nhau không bong

– Nhau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử lý tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

– Nhau bám chặt và không chảy máu.

– Nhau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút nhau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện nhau bong rộng hay hẹp. Nhau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

b. Xử lý:

• Sót nhau, màng nhau

– Truyền dịch tĩnh mạch ngay.

– Cho thuốc giảm đau ( Morphin 10mg x 1 ống TB hay TDD hay Pethidine 100 mg V ống TB) và tiến hành kiểm soát tử cung.

– TB 5-10 UI Oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg.

– Dùng kháng sinh toàn thân.

– Theo dõi: M, HA, chảy máu và co hồi tử cung.

– Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

• Nhau không bong:

– Nếu chảy máu, tiến hành bóc nhau và kiểm soát tử cung, TB oxytocin 5UI, xoa đáy tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh.

– Nhau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc nhau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.

– Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng truyền máu và phẫu thuật.

– Duy trì gò tử cung theo nguyên tắc chung.

4. Rối loạn đông máu ( Thrombin)

– Đông máu nội mạch lan tỏa có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung, nhau bong non thể ẩn, nhiễm trùng ối hay thuyên tắc ối. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

– Điều trị nội bằng máu tươi là chính, các yếu tố đông máu và điều trị nguyên nhân.

– Nếu can thiệp phẫu thuật lưu ý mở bụng đường dọc.

VI. Dự phòng băng huyết sau sanh

– Đảm bảo quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao.

– Xử lý tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ: kéo dây rốn có kiểm soát.

– Trong những trường hợp có nguy cơ cao BHSS: có thể dùng Carbetocin 1 ống TMC hoặc TB, 1 liều duy nhất.

– Áp dụng vẽ biểu đồ chuyển dạ, không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

– Đỡ sinh đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử lý kịp thời.

– Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau sinh, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.

Xem thêm: Phác đồ Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương HCM

1. Bệnh Trĩ
2. Chuyển Dạ Sinh Non
3. Chảy Máu Mũi
4. Chẩn Đoán Và Điều Trị Thai Ngoài Tử Cung
5. Các Phác Đồ Kích Thích Buồng Trứng