– Phẫu thuật cắt âm hộ toàn bộ : chỉ định đối với tổn thuơng
T1 có kèm theo VIN (tân sản nội biểu mô âm hộ)
– Phẫu thuật lấy rộng buớu toàn bộ : Phẫu thuật lấy rộng buớu
triệt để yêu cầu phải lấy đủ rộng và sâu. Diện cắt nên cách bờ buớu 2cm .
– Đối với hạch:
+ Tổn thuơng T1a (xâm lấn mô đệm <1mm): việc nạo vét hạch
bẹn có thể bỏ qua vì những truờng hợp này rất hiếm khi có di căn hạch. Nếu có hạch
bẹn sờ thấy thì nạo vét hạch ở vị trí liên quan.
+ Tổn thuơng T1b (xâm lấn mô đệm >1mm): Nạo vét hạch bẹn
đuợc đặt ra với tất cả các truờng hợp.
Nếu tổn thuơng cách đuờng giữa ≥ 2cm và hạch bẹn không sờ thấy:
Nạo hạch bẹn cùng bên làm sinh thiết tức thì trong mổ, nếu có di căn thì nạo hạch
đối bên.
Nếu tổn thuơng cách đuờng giữa < 2cm: Nạo vét hạch bẹn 2
bên.
Tổn thương T2:
Phẫu thuật đuợc áp dụng là cắt âm hộ toàn bộ và nạo vét hạch
bẹn 2 bên
Nạo vét hạch chậu: chỉ định ở những bệnh nhân đuợc xác định
trong mổ có hạch bẹn duơng tính.
Tổn thương T3, T4:
Phẫu thuật ngay từ đầu hoặc xạ trị truớc rồi phẫu thuật.
– Phẫu thuật ngay từ đầu: để đảm bảo lấy hết tổn thuơng phải
thực hiện phẫu thuật triệt để gồm cắt toàn bộ âm hộ và cắt bỏ phần cơ quan bị
xâm lấn nhu cắt một phần niệu đạo, âm đạo, cơ thắt hậu môn…
– Xạ trị tiền phẫu: xạ trị tiền phẫu có hoặc không phối hợp
với hoá trị làm giảm thể tích bướu, do đó tăng khả năng phẫu thuật triệt để,
cho phép bảo tổn một số cơ quan.
2. Xạ Trị
2.1. Xạ Trị Đơn Thuần
Xạ trị đơn thuần được dùng với mục đích điều trị triệu chứng
ở những bệnh nhân không còn khả năng phẫu thuật hoặc điều kiện sức khoẻ không
cho phép phẫu thuật, một số trường hợp muốn bảo tổn âm vật ở những phụ nữ trẻ.
Liều xạ:
– Với bướu: Bướu nhỏ: liều 60 – 65Gy
Bướu lớn: thu hẹp trường chiếu nâng liều lên 70Gy
– Với hạch:
+ Nếu bướu < 2cm: khả năng di căn hạch thấp, xạ trị vào hạch
chậu có thể bỏ qua trừ khi hạch bẹn có liên quan.
+ Nếu bướu > 2cm:
Không sờ thấy hạch bẹn: liều trung bình 45-50Gy vào hạch bẹn,
hạch chậu.
Có hạch bẹn sờ thấy: liều 65-70Gy vào hạch bẹn (thu hẹp trường
chiếu sau 50Gy). Có bằng chứng lan tràn hạch chậu: liều vào hạch chậu 60Gy.
2.2. Xạ Trị Tiền Phẫu
Chỉ định với những trường hợp bướu lan rộng, xâm lấn vào các
cơ quan lân cận không có khả năng cắt bỏ sạch tổn thương. Mục đích làm giảm thể
tích bướu giúp cho việc cắt bỏ bằng phẫu thuật ít tàn phá hơn, cho phép bảo tổn
bàng quang, trực tràng, giảm tỷ lệ biến chứng, tử vong do phẫu thuật.
Liều trung bình: 45-50Gy.
2.3. Xạ Trị Hậu Phẫu
– Chỉ định:
+ Cho những trường hợp diện cắt cách bờ tổn thương dưới 8mm,
xâm lấn mao mạch bạch huyết, tổn thương xâm lấn trên 5mm chiều sâu.
+ Hạch dương tính.
– Liều lượng:
+ Liều xạ vào bướu : 50Gy, nếu diên cắt còn tế bào UT trên
vi thể hoặc còn u trên đại thể thì thu hẹp trường chiếu nâng liều thêm 15-20Gy
hoặc xạ trị áp sát.
+ Liều xạ vào hạch: 50Gy.
– Các trường hợp có từ 2 hạch bẹn dương tính trở lên cần xạ
trị cả hạch chậu.
3. Hoá Trị
– Hoá trị ngay từ đầu: Được xem là phương pháp không hiệu quả.
– Hoá trị phối hợp xạ trị: Là phương pháp mới điều trị hiệu
quả đối với UT âm hộ tái phát và một số trường hợp bướu lan rộng không thuận lợi
cho phẫu thuật.
4. Ung Thư Tái Phát
Điều trị UT âm hộ tái phát phụ thuộc vào vị trí, mức độ lan
rộng, phương pháp đã điều trị trước đó.
Tái phát tại chỗ có thể phẫu thuật triệt để. Tái phát lan rộng,
nếu thể trạng bệnh nhân, khả năng phẫu thuật cho phép có thể phẫu thuật cắt âm
hộ triệt để đến cắt chậu hông.
Sau phẫu thuật có thể xem xét xạ trị hoặc hóa xạ trị đổng thời.
Đối với các trường hợp tái phát tại chỗ, tại vùng không thể
phẫu thuật có thể xạ trị hoặc hóa xạ trị đổng thời, sau đó xem xét khả năng phẫu
thuật.
Các trường hợp di căn xa điều trị triệu chứng, có thể kết hợpvới điều trị hóa trị thăm dò nếu thể trạng bệnh nhân cho phép.
– Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong UT buồng trứng nói chung, đặc biệt đối với carcinôm buồng trứng. Phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác vì trong khi phẫu thuật có thể kiểm tra tình trạng trạng khối u,buồng trứng đối bên và toàn bộ các tổn thương trong ổ bụng. Phương pháp phẫuthuật đầy đủ bao gồm cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên, mạc nối lớn. Lấy bỏhoặc phá huỷ tối đa các khối u, sao cho tổn thương còn lại kích thước < 1cm.Kiểm tra vòm hoành, toàn bộ bề mặt phúc mạc, bề mặt các tạng và sinh thiết nếunghi ngờ. Kiểm tra hạch chậu, hạch chủ bụng và lấy bỏ hạch di căn. Lấy dịch rửaổ bụng làm tế bào học.
– Đối với giai đoạn IA, IB, mô bệnh học loại biệt hoá tốt hoặc
trung bình phẫu thuật là đủ. Đặc biệt, nếu bệnh nhân có nhu cầu sinh con, giai
đoạn IA, IB, độ mô học I có thể xem xét chỉ cắt bên phần phụ (vòi – buồng trứng)
tổn thương.
– Các trường hợp còn lại cần điều trị tiếp bằng hoá trị, đôi
khi xạ trị.
– Phẫu thuật kiểm tra lại sau điều trị (second-look): Nay ít
dùng.
1.2. Hoá Trị Ung Thư Buồng Trứng
– Hoá trị có phức hợp platinum: đơn hoá trị, phối hợp alkyl
hoá, phối hợp paclitaxel.
Các phác đồ thường dùng:
Carbo-C (carboplatin+cyclophosphamide)
CP (cyclophosphamide + cisplatin)
Carboplatin + paclitaxel
– Hoá trị màng bụng có thể áp dụng trong một số trường hợp.
1.3. Xạ Trị Ung Thư Buồng Trứng
– Đổng vị phóng xạ P32 bơm màng bụng.
– Xạ trị toàn ổ bụng, khung chậu.
2. Carcinôm Độ Ác Tính Thấp
– Còn gọi là thể giáp biên, chiếm 15% các UT biểu mô của buồng
trứng.
– Giai đoạn I, II: có thể cắt bên phần phụ tổn thuơng nếu
bênh nhân có nhu cầu sinh con. Nếu bênh nhân không có nhu cầu sinh con, cắt tử
cung toàn bộ + phần phụ hai bên + mạc nối lớn.
– Giai đoạn III: Phẫu thuật nhu loại có độ ác tính cao.
– Đối với các khối u nhày (mucinous), nên cắt ruột thừa.
– Hiên nay, điều trị hoá trị chỉ áp dụng trong truờng hợp u
phát triển nhanh, sau phẫu thuật công phá u tái phát.
3. U Tế Bào Mầm Ác Tính
3.1. Phẫu Thuật
Nguyên tắc chung cũng giống với phẫu thuật cho carcinôm buồng
trứng. Tuy nhiên do bênh nhân đuợc phẫu thuật ở giai đoạn sớm hơn, điều trị hoá
trị có hiệu quả cao, phẫu thuật bảo tổn đuợc cân nhắc nhiều hơn.
– Giai đoạn I: Chỉ cắt bên phần phụ tổn thuơng bảo tổn tử
cung và phần phụ bên đối diện nếu bênh nhân có nhu cầu sinh con.
– Giai đoạn II, III, IV: Cắt toàn bộ tử cung + phần phụ hai
bên + mạc nối lớn, lấy bỏ tối đa các khối u. Đối với phụ nữ có nhu cầu sinh con
rất bức thiết có thể xem xét bảo tổn tử cung và phần phụ bên đối diên.
– Phẫu thuật kiểm tra lại sau điều trị (second-look): chỉ áp
dụng cho các truờng hợp phẫu thuật ban đầu không lấy đuợc hết u hoặc khối u có
thành phần u quái.
3.2. Hoá Trị
– Điều trị hoá trị không có chỉ định trong truờng hợp u quái
không truởng thành, độ 1, giai đoạn IA đã đuợc phẫu thuật. Các truờng hợp còn lại
cần đuợc điều trị hoá trị sau phẫu thuật. phác đồ hoá trị thuờng có cisplatin.
Xem xét chỉ khi không thể điều trị hoá trị, bênh nhân không
có nhu cầu sinh đẻ.
4. U Đêm – Dây Sinh Dục
4.1. Phẫu Thuật
– Giai đoạn I, bênh nhân trẻ có nhu cầu sinh con: chỉ cắt
bên phần phụ tổn thuơng bảo tổn tử cung và phần phụ bên đối diên. Với bênh nhân
không còn nhu cầu sinh đẻ, cần phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai bên
và đánh giá giai đoạn đầy đủ.
– Các truờng hợp còn lại: cắt tử cung toàn bộ, phần phụ hai
bên và mạc nối lớn. Lấy bỏ hoặc phá huỷ các khối u tối đa, sao cho các khối còn
lại kích thuớc < 1cm. Kiểm tra hạch chậu, hạch chủ bụng và lấy bỏ hạch di
căn. Kiểm tra tế bào dịch rửa ổ bụng.
4.2. Hoá Trị
Đối với bênh ở giai đoạn I, hoá trị đuợc áp dụng cho phụ nữ
từ 40 tuổi trở lên. Các giai đoạn II-III-IV, cần điều trị hoá trị sau mổ. phác
đồ hoá trị phối hợp cần có platinum với phác đồ thuờng dùng là PVB (cisplatin,
vinblastine, bleomycin) hoặc phác đồ phối hợp cisplatin, doxorubicin và etoposide.
4.3. Xạ Trị
Xạ trị khung chậu có thể sử dụng cho các truờng hợp còn u
sau phẫu thuật.
5. Điều Trị Bênh Tái Phát
Tuỳ tình huống cụ thể, có thể lựa chọn các phuơng pháp sau:
– Điều trị hoá trị.
– Xem xét phẫu thuật lại lấy gọn u hoặc công phá u tuỳ theo
mức độ lan rộng của u, di căn xa hay không, thể trạng bênh nhân. Sau đó điều trị
hoá trị.
– Điều trị hoá trị trong truờng hợp không phẫu thuật đuợc,
sau đó xem xét khả năng phẫu thuật.
– Nếu không phẫu thuật triệt căn đuợc, có thể phẫu thuật giải quyết triệu chứng: giải phóng tắc ruột
– Xạ trị cũng giúp ích giảm bớt triệu chứng trong một số trường
hợp
– Các biện pháp khác: Hoá trị màng bụng, hoá trị liều cao kếthợp ghép tế bào gốc tự thân hoặc thử nghiệm thuốc mới là các lựa chọn khác.
*Chú thích: 1. Riêng các trường hợp T3N0M0 (giai đoạn IIB) và T3N1M0 (giai đoạn IIIA) có thể hóa trị tân hỗ trợ (xem trang sau) 2. Xạ trị khi: hạch di căn > 4 hạch, bướu >5cm, diện cắt cân cơ hay da(+) 3. Nguy cơ cao: khi có một trong những yếu tố sau: <35 tuổi, thụ thể nội tiết(-),bướu>2cm, bướu grad 2 hay 3. 4. Nguy cơ thấp: phải có đủ các yếu tố: >35 tuổi, thụ thểnội tiết (+), bướu < 2cm, grad 1. 5. Bướu dạng mô học dạng ống nhỏ, dạng nhầy <3cm được xem như nguy cơ thấp.
II. UNG THƯ VÚ GIAI ĐOẠN IIIA, IIIB:
Sinh thiết mở Hóa trị tân hỗ trợ Đoạn nhũ nạo hạch ± Tái tạoHóa trị + Xạ trị + Nội tiết
