Category: Bệnh Viện 115

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Di Căn Xương

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

1.1. Định Nghĩa :

Ung thư di căn xương là sự xâm nhập của các tế bào ung thư vào hệ thống xương

1.2. Nguyên Nhân :

– K di căn xương là 1 trong những nguyên nhân thường gặp của đau và các triệu chứng làm giảm chất lượng cuộc sống

• Tỉ lệ K di căn xương mới được ước lượng khoảng 100.000 cas/năm tại Mỹ
• Tỉ lệ di căn xương phụ thuộc đáng kể vào K nguyên phát :

◦ K vú, K TLT, K phổi : 85%

◦ K đường tiêu hóa : 3-15%

◦ K tuyến giáp, Melanoma, K thận : tỉ lệ cao

1.3. Phân Loại :

bộ xương trục là vị trí dễ tổn thương nhất trong K di căn xương :

Cột sống

Khung chậu Xương sườn.

1.4. Tiên Lượng :

Tiên lượng sống còn trong K di căn xương rất khó và phụ thuộc vào K nguyên phát :

Từ K phổi : 6 tháng

Từ K vú, K TLT : 2-4 năm

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

2.1 Bệnh Sử :

hỏi bệnh : ăn K nguyên phát

Triệu chứng lâm sàng

2.2. Triệu Chứng Lâm Sàng :

• Đau âm ỉ & tiến triển, đau nhiều hơn về đêm, đau phụ thuộc vào tư thế, vận động
• Khó khăn trong việc vận động và bất động
• Tăng canxi máu
• Gãy xương bệnh lý
• Giảm cảm giác & vận động
• Lo lắng, bất an
• Suy nhược
• Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh → Giảm chất lượng cuộc sống…

Cơ chế gây các triệu chứng lâm sàng : cơ chế gây đau của K di căn xương đến nay vẫn chưa được biết rõ ràng, có thể gồm :

Tính không ổn định của bệnh lý

Sự kích ứng của các thụ thể ở màng xương

Cơ chế hủy xương trực tiếp ( của U ) + gián tiếp ( tb hủy xương )

Bản thân tế bào u hoặc tế bào u kích thích vào TK

Sự phát triển của yếu tố kích thích thần kinh hoặc các thụ thể Cytokine

2.3. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng :

Ung thư di căn xương có thể được chẩn đoán dựa trên :

• Sinh thiết xương
• Xạ hình xương
• CT
• MRI
• PET , PET/CT

Hình ảnh di căn xương / Xạ hình xương

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

3.1 Chẩn Đoán Xác Định :

Tiền căn ung thư & Có hình ảnh di căn trên CLS

Giải phẫu bệnh lý di căn xương

3.2 Chẩn Đoán Phân Biệt :

Lao xương, viêm xương, sau chấn thương

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG:

4.1. Nguyên Tắc Điều Trị :

Giảm đau.

Ngăn ngừa gãy xương bệnh lý.

Ngăn ngừa tiến triển xương khác.

Kiểm soát K nguyên phát.

4.2. Các Phương Pháp Điều Trị Cụ Thể :

• Giảm đau nội khoa ( CSGN )
• Phẫu thuật
• Xạ trị
• Điều trị hệ thống
• Thuốc phóng xạ

4.2.1. Giảm Đau Nội Khoa :

Giảm đau theo bậc của WHO :

BẬC III: Đau tột bậc, dùng Morphin, Pethidine, Oxycodone.

BẬC II: Đau dữ dội do Codeine, Tramadol, NSAID’S.

BẬC I: Đau vừa phải dùng Paracetamol, Apirine, NSAID’S.

Cách Dùng Thuốc Giảm Đau

Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau

Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất.

Theo bậc thang: Bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).

Theo giờ: Không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.

Theo từng cá thể: Không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.

Nguyên tắc chung: Ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.

4.2.2. Phẫu Thuật (PT) :

• PT là 1 phương pháp dùng để kiểm soát và điều trị các gãy xương bệnh lý
• Mục tiêu :

◦ Ngăn ngừa & giảm đau

◦ Cải thiện các chức năng vận động

◦ Cải thiện sống còn toàn bộ

 

4.2.3. Điều Trị Hệ Thống:

• Liệu pháp hệ thống trong kiểm soát K di căn xương đang được ủng hộ dựa trên quan điểm bệnh học di căn xương lan tràn qua đường máu
• Phác đồ thường dùng : Bisphosphonate kết hợp Corticoids
• Cơ chế : liên kết với Calcium Phosphate với ái lực cao trở thành 1 tác nhân có ảnh hưởng lớn đến quá trình hấp thu trở lại của xương
• Các thế hệ Biphosphante:
• Không có Nitơ :
• Etidronate (Didronel)
• Clodronate (Bonefos, Loron)
• Tiludronate (Skelid)
• Có Nito :
• Pamidronate (APD, Aredia) –
• Neridronate
• Olpadronate
• Alendronate (Fosamax)
• Ibandronate (Boniva)
• Risedronate (Actonel)
• Zoledronate (Zometa)

Trong đó Zometa có hiệu quả hơn các loại khác do có 1 phần ức chế sự bám dính của tế bào u vào màng ngoại bào

4.2.4. Xạ Trị Mục Tiêu :

◦ Giảm đau

◦ Dự phòng gãy xương bệnh lý

◦ Tránh được các điều trị không cần thiết trong tương lai

◦ Kiểm soát bệnh tại chỗ

Liều xạ trị : 30Gy/10 liều ( chuẩn ) hoặc 8Gy/1 liều

4.2.5. Đồng Vị Phóng Xạ : được khuyến khích trong các trường hợp di căn xương đa ổ

• Thuốc được dùng đầu tiên : P32
• Hiện tại : Strontium-89 ( Sr- 89 : 150Mbq-200MBq) & Samarium-153 ( Sm-153 : 1mCi/kg )

5. THEO DÕI TÁI KHÁM :

5.1 Tiêu Chuẩn Nhập Viện :

Bệnh nhân được chẩn đoán di căn xương Đau nhiều các vị trí di căn

5.2. Theo Dõi Tái Khám :

Bệnh nhân phải được tái khám định kỳ & theo dõi cả về ung thư nguyên phát và tình trạng di căn xương

Về di căn xương : Kiểm tra nồng độ Ca²+ trong máu

Xạ hình xương định kỳ mỗi 3 tháng

Đánh giá lại mức độ đau và sử dụng thuốc giảm đau mỗi lần khám Hướng dẫn chăm sóc và điều trị tại nhà

5.3. Tiêu Chuẩn Xuất Viện :

Kiểm soát đau tốt cho BN tại BV và tại nhà Cải thiện chỉ số toàn trạng cơ thể (PS )

6. Phục Hồi Chức Năng :

Hồi phục chức năng là một phần quan trong trong toàn bộ quá trình điều trị ung thư di căn xương. Mục đích của quá trình hồi phục chức năng là cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Đội ngũ nhân viên y tế, có thể bao gồm bác sỹ, điều dưỡng, chuyên gia vật lý trị liệu, chuyên gia điều trị phục hồi chức năng để đáp ứng nhu cầu về thể chất và tinh thần của bệnh nhân, giúp bệnh nhân trở lại những hoạt động thường ngày một cách sớm nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Nguyễn Chấn Hùng ( 2004), Ung bướu học nội khoa, Nhà xuất bản Y học
2. Devita, Hellman & Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology, 9th Edition. DeVita, Vincent T.; Lawrence, Theodore S.; Rosenberg, Steven A. . Lippincott Williams & Wilkins. 2011.
3. Sepulveda C, Marlin A, Yoshida T, Ullrich A. Palliative care: the World Health Organization’s global perspective. J Pain Symptom Manage 2002;24(2):91.
4. World Health Organization. Cancer pain relief. 2nd ed. Geneva: WHO, 1996.
5. Levy MH. Pharmacologic treatment of cancer pain. N Engl J Med 1996;335(15):1124.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Hóa Trị Ung Thư Đường Mật
2. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
3. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát

Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Đường Mật

1. Đại Cương Ung Thư Đường Mật

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư đường mật là loại ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của hệ thống đường mật ngoài gan, có thể xảy ra ở bất cứ đâu ở cây đường mật từ trong gan đến bóng Vater, thường ở rốn gan và đoạn cuối ống mật chủ.

– Ung thư đường mật có đặc tính diễn tiến chậm, xâm lấn tại chỗ là chủ yếu. Ung thư đường mật di căn xa trong giai đoạn trễ và tiến triển của bệnh.

1.2. Yếu Tố Nguy Cơ

– Viêm xơ hóa đường mật nguyên phát.

– Bệnh nang đường mật bẩm sinh: nang ống mật chủ, bệnh Caroli.

– Nhiễm ký sinh trùng đường mật.

– Sỏi túi mật, sỏi gan.

– Các hợp chất hóa học: thuốc cản quang, chất phóng xạ, chất sinh ung thư, một số thuốc (thuốc ngừa thai, methyldopa, isoniazid,…).

– Người mang mầm bệnh thương hàn mãn tính.

1.3. Phân Loại Theo Bismuth-Corlette

Phân loại của Bismuth-Corlette dựa vào sự lan tỏa của khối u dọc theo đường mật.

TYPE	Đặc Điểm
I	U nằm dưới vị trí hợp lưu của ống gan (P) và ống gan (T)
II	U lan đến vị trí hợp lưu
IIIa	U ở ống gan chung và lan đến ống gan (P)
IIIb	U ở ống gan chung và lan đến ống gan (T)
IV	U lan đến cả ống gan (P) và (T)

2. Chẩn Đoán Ung Thư Đường Mật

2.1. Lâm Sàng

– Thường không đặc hiệu. Vàng da thường rõ, bệnh nhân ngứa, gãi có thể để lại vết xước trên da.

– Gan lớn và chắc do tắc mật.

– Túi mật thường không căng và không sờ thấy trong tắc mật ở rốn gan. Vì vậy trong trường hợp túi mật sờ thấy là do tắc ở đầu xa hoặc là một chẩn đoán khác.

– Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, sụt cân, ngứa, đau bụng.

– Sốt khi có nhiễm trùng đường mật kèm theo.

2.2. Xét Nghiệm Máu

Tăng bilirubin máu, tăng men phosphatasase kiềm.

– Chất chỉ điểm khối u: tăng CA 19.9, đặc hiệu hơn khi CEA cùng tăng.

2.3. Chẩn Đoán Hình Ảnh

– Đánh giá tình trạng tắc mật với siêu âm bụng, CT scan bụng: hình ảnh tổn thương, mức lan rộng ở đường mật, gan, dấu hiệu xâm lấn mạch máu, di căn xa.

– Đánh giá khả năng cắt bỏ: sau khi định vị tổn thương, cần đánh giá mức lan rộng về phía gan để đánh giá khả năng cắt bỏ bẳng chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP), chụp đường mật xuyên gan qua da hoặc nội soi mật tụy ngược dòng. Cân nhắc chỉ định nếu cần dẫn lưu đường mật giải áp trước mổ khi bilirubin máu trên 10md/dL.

– Sinh thiết bằng chọc hút với kim nhỏ (FNA), chải niêm mạc đường mật, làm tế bào học dịch mật giúp chẩn đoán xác định nhưng độ nhạy thấp, kết quả âm tính không khẳng định loại trừ ung thư.

– Chụp đường mật xuyên gan qua da (PTC) hoặc chụp đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP). Tuy nhiên những xét nghiệm này không đủ để đánh giá đầy đủ sự xâm lấn khối u.

2.4. Chẩn Đoán Xác Định

: Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý

2.5. Chẩn Đoán Phân Biệt

– U quanh bóng Vater

– Ung thư đầu tụy

– Ung thư tá tràng

– Ung thư túi mật

– Nang đường mật

– Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát.

– Tắc mật do viêm tuy mạn

– Hẹp đường mật do các nguyên nhân lành tính khác.

3. Điều Trị Ung Thư Đường Mật

3.1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất ung thư đường mật ngoài gan. Hóa trị đơn thuần không cải thiện tiên lượng sống.

– Phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn tiến triển khối u

3.2. Phẫu Thuật Triệt Để:

lấy hết trọn tổn thương (mép cắt không còn mô ung thư) và nạo hạch

– Ung thư đường mật trong gan: cắt gan và nạo vét hạch vùng rốn gan.

– Ung thư đường mật ngoài gan: dựa vào vị trí u và di căn hạch.

• 1/3 dưới: cắt khối tá tụy và nạo hạch D2 nguyên khối
• 1/3 giữa: cắt bỏ rộng đường mật và nạo hạch D2 nguyên khối, cắt túi mật, có thể kèm theo cắt gan hoặc cắt khối tá tụy.
• 1/3 trên: Đối với u Klastkin theo phân loại của Bismuth:

*Loại 1 và 2 cắt bỏ u và hạ phân thùy 1

*Loại 3A: Cắt gan phải, cắt đường mật ngoài gan +- cắt khối tá tụy *Loại 3B: Cắt gan trái, cắt đường mật ngoài gan +- cắt khối tụy *Loại 4: Cắt gan trung tâm hoặc ghép gan.

3.3. Đánh Giá Trước Mổ

Đánh giá trước mổ cần phải dựa vào 4 chỉ số về khả năng cắt bỏ (Burke 1998):

– Sự lan rộng của khối u trong lòng đường mật.

– Xâm lấn vào mạch máu.

– Teo thùy gan.

– Di căn.

Ngày nay, siêu âm đặc biệt là siêu âm doppler và MRCP là phương pháp được ưa chuộng để đánh giá gia đoạn trước mổ. Các tiêu chuẩn về hình ảnh học có thể được sử dụng để đánh giá khả năng không cắt được u khi:

– U đã lan đến các nhánh hạ phân thùy hai bên.

– U bao bọc hoặc gây tắc tĩnh mạch cửa cho đến vị trí hợp lưu.

– Teo thùy gan bên này và u bao bọc tĩnh mạch cửa bên kia.

– Teo thùy gan bên này và u lan đến các nhánh hạ phân thùy bên kia.

– Di căn xa.

Những bệnh nhân có khả năng cắt bỏ u triệt căn nếu đang bị nhiễm trùng đường mật thì cần phải điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng trước khi phẫu thuật.

3.4. Tạm Thời

Các phẫu thuật tạm thời:

– 1/3 dưới: nối túi mật- hỗng tràng hoặc nối ống mật chủ – hỗng tràng hoặc nối ống mật chủ tá- tràng và nên nối vị tràng kèm theo.

– 1/3 giữa hay 1/3 trên (đường mật trong gan dãn): Longmire. Dogliotti….

Điều trị tạm thời không mổ: cải thiện triệu chứng và chất lượng sống.

– Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) hoặc qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)

3.5. Hóa Trị

– Đơn nhất:

Gemcitabine 1000 mg/ m² , tĩnh mạch, ngày thứ 1 Chu kỳ 14 ngày

– Đa hóa trị liệu:

GEMOX (Gemcitabine + Oxaliplatine)

Gemcitabine 1000 mg/ m² , tĩnh mạch, ngày thứ 1 Oxaliplatine 100 mg/ m² , tĩnh mạch, ngày thứ 2 Chu kỳ 14 ngày.

4. Theo Dõi Tái Khám

4.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện

: khi có các dấu hiệu vàng da tắc mật, đau bụng và nghi ngờ ung thư đường mật.

4.2. Tiêu Chuẩn Xuất Viện:

sau hẫu phẫu bệnh nhân không có dấu nhiễm trùng toàn thân, vàng da giảm dần (bilirubin máu giảm dần), không có biến chứng xì rò tiêu hóa cung lượng cao sau phẫu thuật.

4.3. Theo Dõi Tái Khám

: tái khám sau mổ 1 tuần để đánh giá kết quả phẫu thuật. Tái khám điều trị ung bướu 1 tháng sau đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hà Văn Mạo, Vũ Bằng Đình (2009). Bệnh học gan mật tụy, nhà xuất bản y học, tr. 772 – 789.
2. Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt (2010). Kết quả bước đầu phẫu thuật triệt để u Klatskin. Y học thành phố Hồ Chí Minh, số 1, tr. 177-186.
3. Courtney M. Townsend Jr., 2008. Sabiston, textbook of surgery, 18th edition.
4. Izbicki JR, Tsui TY, Bohn BA, Bockhorn M, 2013. Surgical strategies in patients with advanced hilar cholangiocarcinoma (Klatskintumor). J Gastrointest Surg. 17(3):581-5.
5. Nakagawa T. et al (2005), “Number of Lympho Node Metastases Is a Significant Prognostic Factor in Intrahepatic Cholangiocarcinoma”, World J Surg, 29.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Chẩn Đoán, Phẫu Thuật, Xạ Trị, Hóa Trị Ung Thư Di Căn Xương
2. Lưu Đồ Điều Trị Ung Thư Gan Nguyên Phát
3. Lưu Đồ Điều Trị, Xạ Trị Ung Thư Thanh Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phúc Mạc Nguyên Phát
5. Phác Đồ Chẩn Đoán, Hóa Trị, Xạ Trị Ung Thư Phế Quản – Phổi Nguyên Phát