Category: Bệnh Viện 115

Xử Trí Ngộ Độc Thuốc Tê

1. ĐẠI CƯƠNG:

Ngộ độc thuốc tê là một tai biến trong gây tê vùng. Nếu không được xử trí kịp thời, tỷ lệ tử vong sẽ tăng cao. Vì vậy tất cả các loại gây tê vùng và tại chỗ cần phải có biện pháp dự phòng.

Các thuốc tê sử dụng thông thường như Lidocaine, Bupivacain, Levobupivacaine, Ropivacaine .. .đều có thể gây ngộ độc.

2. NGUYÊN NHÂN NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ:

Khi tăng đột ngột nồng độ thuốc tê trong huyết tương do:

+ Tai biến của tiêm thuốc vào mạch máu.

+ Do hấp thu thuốc nhanh vào máu bất thường vì sử dụng nồng độ thuốc cao hoặc sử dụng thuốc số lượng lớn.

+ Trong trường hợp gây tê vùng đường tĩnh mạch có thể do tuột garrot hoặc xả garrot sớm dẫn đến gia tăng đột ngột nồng độ thuốc trong tuần hoàn gây ngộ độc.

Độc tính thuốc tê tác động lên 2 vị trí: hệ thần kinh trung ương và tim.

Có nhiều yếu tố làm nặng thêm tác dụng nhiễm độc của thuốc tê như:

+ Thiếu oxy.

+ Ưu thán.

+ Nhiễm toan.

+ Tăng K+ máu.

+ Giảm Na+ máu.

+ Hạ thân nhiệt.

3. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ:

3.1. Ngộ độc thần kinh trung ương:

Thường gặp với Lidocaine và chủ yếu là cơn co giật.

Các tiền triệu (mơ hồ hay không có):

+ Kích thích: kích động, giật cơ, động kinh.

+ Ức chế: ngủ gà, mất ý thức, hôn mê hay ngưng thở.

+ Không đặc hiệu: vị kim loại trong miệng, tê quanh miệng, nhìn đôi, ù tai, hoa mắt, nói khó…

+ Xuất hiện cơn co giật toàn thân.

+ Có thể đi vào hôn mê và tử vong nếu không điều trị kịp thời.

3.2. Ngộ Độc Tim: (chỉ biểu hiện khi ngộ độc nặng)

Thường gặp với Bupivacaine. Độc tính tác dụng điện (các sợi dẫn truyền) và cơ (co cơ). Tuỳ theo liều lượng, thuốc tê ức chế sự đi vào nhanh của ion Na+ ở tế bào nhĩ và thất:

+ Lúc đầu có thể tăng động (tăng huyết áp, nhịp nhanh, rối loạn nhịp thất) rồi + Tụt huyết áp tiến triển.

+ Block nhĩ – thất do tốc độ dẫn truyền chậm, mạch chậm hay vô tâm thu.

+ Có thể xuất hiện: nhịp nhanh kịch phát trên thất, xoắn đỉnh, rung thất.

+ Phân ly điện cơ.

4. ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ:

4.1. Điều Trị Ban Đầu:

+ Ngừng ngay việc tiêm thuốc tê.

+ Gọi người đến trợ giúp.

+ Kiểm soát đường thở và, nếu cần, để chắc chắn thì đặt nội khí quản cho thở oxy 100% và bảo đảm thông khí đủ (tăng thông khí có thể giúp làm tăng pH huyết tương trong trường hợp toan chuyển hóa).

+ Có sẵn hay đặt thêm đường truyền tĩnh mạch chắc chắn.

+ Thường xuyên đánh giá tình trạng tim mạch.

+ Xem xét lấy máu làm xét nghiệm, nhưng không nên làm chậm trễ việc điều trị vì việc này.

4.2. Điều Trị Đặc Hiệu:

4.2.1.Ngộ Độc Thần Kinh Trung Ương:

– Thiopental: 150 – 300 mg TM. Hoặc Midazolam 0,1 – 0,2 mg/ kg.

XEM XÉT dùng LIPID Dạng Nhũ Tương Đường Tĩnh Mạch để làm giảm nồng độ thuốc tê trong huyết tương.

– Nếu tình trạng BN ổn định sau xử trí ngộ độc thuốc, có thể tiếp tục cuộc phẫu thuật.

4.2.2. Ngộ Độc Tim:

Hệ thống tim mạch ít ngộ độc hơn so với hệ thần kinh trung ương, nhưng ngộ độc tim mạch có thể nặng và khó điều trị hơn.

4.2.2.I. Các Biểu Hiện Lâm Sàng:

Ngộ độc tim mạch làm giảm sức co bóp tâm thất, loạn nhịp tim trơ với điều trị, và mất trương lực mạch ngoại biên gây trụy tim mạch.

Tiêm bupivacaine vào tĩnh mạch có thể gây trụy tim mạch và trơ với điều trị do ái lực cao của thuốc này với kênh natri. Tăng CO₂ máu, toan hóa máu, giảm oxy làm tăng tác dụng ức chế cơ tim, ức chế nhịp tim của bupivacaine. Ropivacaine ít gây độc tim hơn do nó nhanh chóng phân ly khỏi kênh natri.

4.2.2.2. Điều Trị:

– Cho thở oxy 100%, bù đủ dịch, và thuốc vận mạch khi cần.

– Trong trường hợp mạch chậm: Atropin 0,5 – 1 mg TM .

– Nhịp nhanh thất: nên điều trị bằng sốc điện chuyển nhịp. Rối loạn nhịp do thuốc tê thì khó điều trị nhưng thường tự khỏi nếu huyết động bệnh nhân được duy trì.

– Amiodarone có tác dụng tốt hơn lidocain đối với các rối loạn nhịp thất khi ngộ độc bupivacaine và cần một lượng lớn epinephrine để hồi sức thành công.

– Hồi sức tim phổi có thể kéo dài cho tới khi tác dụng độc tim giảm xuống nhờ sự tái phân phối thuốc tê.

– Giảm co cơ tim: Catecholamines, tốt nhất là Dobutamine 5mcg/kg/phút, Adrenaline chỉ dùng trong trường hợp ngừng tim (chú ý: ngưng tim sau ngộ độc thuốc tê vùng hồi phục sau 1 giờ).

Nên nhớ rằng rối loạn nhịp có thể RÂT KHÓ điều trị, nên xem xét dùng tuần hoàn ngoài cơ thể nếu có thể.

DÙNG LIPID Dạng Nhũ Tương Đường Tĩnh Mạch để làm giảm nồng độ thuốc tê trong huyết tương.

* Theo dõi:

– Chuyển đến nơi có đầy đủ trang thiết bị và đội ngũ nhân viên thích hợp để theo dõi cho đến khi hồi phục hoàn toàn.

– Ngăn chặn viêm tụy cấp bằng cách theo dõi lâm sàng thường xuyên, bao gồm đo amylase hay lipase trong 2 ngày.

Cách dùng dung dich lipid:

(Propofol không được dùng để thay thế lipid dạng nhũ tương)

+ Ban đầu: Dùng Lipid dạng nhũ tương 20% bolus 1.5ml/kg TM chậm trên 1phút, rồi truyền 15ml/kg/giờ (trong 5 phút).

+ Sau 5 phút: cho liều bolus thứ 2 cùng liều nếu:

– Tình trạng tim mạch chưa ổn định hoặc

– Suy tuần hoàn.

Tiếp tục truyền TM Lipid dạng nhũ tương 20% cùng tốc độ, nhưng tăng liều 30ml/kg/giờ bất cứ lúc nào sau 5 phút, nếu:

– Tình trạng tim mạch chưa ổn định hoặc

– Suy tuần hoàn.

+ Tiếp tục truyền cho đến khi tình trạng tuần hoàn ổn định và hiệu quả hay đạt tổng liều lipid không vượt quá 12ml/kg.

Cụ thể: Liều điều trị cho một bệnh nhân 50kg

+ Ban đầu: Dùng Lipid dạng nhũ tương 20% 75ml TM chậm trên lphút, rồi truyền Lipid dạng nhũ tương 20% 750ml/giờ trong 5 phút + Sau 5 phút: cho liều bolus thứ 2 75ml TM chậm trên 1 phút, tiếp tục truyền TM Lipid dạng nhũ tương 20% 750ml/giờ, nhưng tăng lên 1500ml/giờ nếu cần, tổng liều không vượt quá 600ml.

Để giảm thiểu nguy cơ:

+ Dùng liều thuốc tê thấp nhất để đạt hiệu quả và thời gian tê.

+ Nồng độ thuốc tê trong máu tùy thuốc vào vị trí tiêm và liều thuốc tê. Các yếu tố làm gia tăng tình trạng ngộ độc thuốc tê: lớn tuổi, suy tim, thiếu máu cơ tim, các rối loạn dẫn truyền, bệnh chuyển hóa (bệnh ty thể), bệnh gan, giảm protein trong máu, toan chuyển hóa hay hô hấp, các thuốc ức chế kênh Na+. Bệnh nhân suy tim nặng, đặc biệt phân suất tống máu quá thấp, rất dễ bị ngộ độc.

+ Nên dùng các đặc điểm dược động học và/hoặc liều test, như là epinephrine 5mcg/ml thuốc tê. Biết rõ về các đáp ứng, thời gian có tác dụng, và thời gian tác dụng của liều test để xác định thuốc vào mạch máu.

+ Hút ngược bơm tiêm xem có máu không trước khi bơm thuốc tê.

+ Tiêm thuốc tê từ từ, trong khi vẫn quan sát các dấu hiệu và phát hiện ngộ độc thuốc tê .

4.2.3. Các Tác Dụng Có Hại Khác Bao Gồm Hội Chứng Horner:

Do tác dụng ức chế các sợi B trong các rễ thần kinh từ T1-T4, và

methemoglobin xảy ra sa khi dùng một lượng lớn kem EMLA.

Methylene blue 1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trên 5 phút.

Tài Liệu Tham Khảo:

1. The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine 2012.
2. The Association of Anaesthetist of Great Britain and Ireland 2010.
3. P. Prithvi Raj, Textbook of regional anesthesia, 2003 .
4. Wilton C. Levine, “clinical Anesthesia Procedures of Massachsetts General Hospital”, 8^thedition, 2010. pp.214-216.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Điều Trị Hồi Sức Sau Phẫu Thuật U Não
2. Phác Đồ Điều Trị Nôn Và Buồn Nôn Sau Mổ
3. Phác Đồ Điều Trị Sốt Cao Ác Tính Trên Bệnh Nhân Gây Mê
4. Phác Đồ Đặt Catheter Ngoài Màng Cứng Để Phẫu Thuật Và Giảm Đau Sau Mổ
5. Sử Dụng Thuốc Kháng Đông Và Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu Giai Đoạn Quanh Phẫu Thuật

Sử Dụng Thuốc Kháng Đông Và Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu Giai Đoạn Quanh Phẫu Thuật

1. PHÂN LOẠI THUỐC KHÁNG ĐÔNG:

1.1. Heparin:

1.1.1. Heparin không phân đoạn (Unfractionated heparin-UFH):

❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Ila và Xa làm kéo dài aPTT.

❖ Đường dùng: tiêm tĩnh mạch hay tiêm dưới da.

❖ Thời gian bán hủy: 1.5 giờ.

❖ Đào thải qua gan.

❖ Thuốc đối kháng: protamine.

1.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low molecular weight heparin-LMWH):

❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT ít hay không thay đổi.

❖ Đường dùng: tiêm dưới da.

❖ Thời gian bán hủy: 4.5 giờ.

❖ Đào thải qua thận.

❖ Thuốc đối kháng: protamin (trung hòa không hoàn toàn).

❖ Các thuốc LMWH: certoparin, dalteparin (Fragmine), enoxaparin (Lovenox), reviparin, nadroparin (Fraxiparine) và tinzaparin.

1.2. Fondaparinux (Arixtra):

❖ Cơ chế tác dụng: kháng yếu tố Xa, aPTT ít hay không thay đổi.

❖ Đường dùng: tiêm dưới da.

❖ Thời gian bán hủy: 14-17 giờ.

❖ Đào thải qua thận.

❖ Đối kháng: yếu tố VIIa.

1.3. Thuốc Kháng Vitamin K:

❖ Cơ chế tác dụng: ức chế tạo vitamin K ở tế bào gan mà vitamin K tham gia vào phản ứng khử Carboxylase để tạo ra những tiền chất của các yếu tố đông máu II, VII, IX, X, protein C, protein S nên gây giảm các yếu tố này và làm kéo dài PT.

❖ Đường dùng: uống.

❖ Thời gian bán hủy:

– Thời gian bán hủy ngắn và trung bình: s Phenindione (Pindione): 5-10 giờ. s Acenocoumarol (Sintrom): 8-11 giờ

– Thời gian bán hủy dài:

* Fluindione (Previscan): 30 giờ.

* Warfarine (Coumadin): 36-42 giờ.

❖ Đào thải qua gan.

❖ Đối kháng: Vitamin K, yếu tố VIIa, PCCs (prothrombin complex concentrates), huyết tương tươi đông lạnh.

1.4. Các Thuốc Kháng Đông Mới Đường Uống (New Oral Anticoagulants – NOAC):

Thuốc	Nơi tác động	Đường dùng	Thời gian tác dụng (giờ)	Đào thải	Thời gian bán hủy (giờ)	XN theo dõi	Đối kháng
Dabigatran	Yếu tố IIa	Uống	0.5-2	Thận	12-17	Không	Không
Rivaroxaban	Yếu tố Xa	Uống	2.5-4	Thận	9	Không	Không

2. PHÂN LOẠI THUỐC CHỐNG KẾT DÍNH TIỂU CẦU:

Thuốc	Nơi tác động	Đường vào	Thời gian bán hủy	Chuyển hóa	Đối kháng	Dừng trước PT
Aspirin (acid acetylsalicylic)	COX 1-2	Uống	20 phút	Gan	Không	7 ngày
Dipyridamole (Persantone, Peridamol)	Adenosine	Uống	40 phút	Gan	Không	24 giờ
Clopidogrel (Plavix)	ADP	Uống	7 giờ	Gan	Không	5 ngày
Ticlopidine (Ticlid)	ADP	Uống	4 ngày	Gan	Không	10 ngày
Abciximab (Reopro)	GPIIb-ma	TM	30 phút	Thận	Không	72 giờ
Eptifibatide (Integrilin)	GPIIb-ma	TM	2.5 giờ	Thận	Không	24 giờ
Tiroílban (Aggrastat)	GPIIb-ma	TM	2 giờ	Thận	CTNT	24 giờ

COX: cyclooxygenase – ADP: adenosine diphosphate – GP: glycoprotein – TM: tĩnh mạch CTNT: chạy thận nhân tạo.

3. SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KÉT DÍNH TIỂU CẦU QUANH PHẪU THUẬT (PT):

3.1. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Heparin:

3.1.1. Heparin không phân đoạn (UFH):

❖ Dừng UFH liều điều trị trước phẫu thuật:

– Đường dưới da: ngừng điều trị trước phẫu thuật 12 giờ.

– Đường tĩnh mạch: ngừng điều trị trước phẫu thuật 6 giờ.

❖ TCK cho phép mổ:

– Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao: TCK < 1.2.

– Trong các phẫu thuật khác: TCK ≤1.5.

❖ Dùng UFH lại sau phẫu thuật:

– Thường bắt đầu dùng 24 sau phẫu thuật.

– Đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại UFH sau 48-72 giờ.

3.1.2. Heparin Trọng Lượng Phân Tử Thấp (LMWH):

❖ Dừng LMWH 24 giờ trước phẫu thuật.

❖ Dùng lại LMWH 24 giờ sau phẫu thuật, đối với bệnh nhân trải qua cuộc phẫu thuật lớn, nguy cơ chảy máu cao, dùng lại LMWH sau 48-72 giờ.

❖ Thận trọng khi chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngoài màng cứng:

– Chọc dò tủy sống hay đặt catheter ngoài màng cứng nên trì hoãn ít nhất 12 giờ sau liều thuốc phòng ngừa thuyên tắc mạch sau cùng, và ít nhất 24 giờ cho liều điều trị thuyên tắc mạch sau cùng.

– Rút bỏ catheter ngoài màng cứng ít nhất 12 giờ sau liều LMWH cuối cùng.

– Liều LMWH đầu tiên nên cho lại > 2 giờ sau rút catheter ngoài màng cứng.

3.2. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Fondaparinux (Arixtra):

Ngưng điều trị 4 ngày trước phẫu thuật.

3.3. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Kháng Vitamin K:

3.3.1. Đối với phẫu thuật cấp cứu:

❖ Trường hợp phẫu thuật khẩn (< 24 giờ): Cho vitamin K 2-4 mg TM cùng với truyền huyết tương tươi đông lạnh (10-15 ml/kg) hoặc phức hợp prothrombin đậm đặc.

❖ Trường hợp phẫu thuật bán khẩn (có thể trì hoãn >24 giờ): cho đơn thuần vitamin K 2-4 mg TM.

❖ Trong cả hai trường hợp trên luôn kiểm tra INR lại trước khi quyết định phẫu thuật, nếu cần thiết có thể cho liều lặp lại để điều chỉnh INR < 1,5.

3.3.1.Đối Với Phẫu Thuật Chương Trình:

3.3.1.1.Các Phẫu Thuật Không Cần Ngưng Kháng Đông:

❖ Can thiệp răng:

– Nhổ 1-3 răng.

– Thủ thuật nha chu.

– Rạch abscess.

– Cấy ghép răng.

❖ Mắt: can thiệp thủy tinh thể và nhãn áp.

❖ Nội soi không sinh thiết.

❖ Thủ thuật nông (rạch abscess, cắt một vùng da nhỏ…)

✓ Nên kiểm tra INR trước phẫu thuật:

* Nếu INR trong ngưỡng điều trị: cho phép phẫu thuật.

* Nếu INR vượt ngưỡng điều trị: ngưng kháng đông để đưa INR về ngưỡng điều trị, có thể uống vitamin K 1-2,5 mg nếu cần PT sớm hơn.

3.3.1.2. Các Phẫu Thuật Khác Phải Ngưng Kháng Đông:

❖ Thời gian ngưng kháng đông: 5 ngày trước phẫu thuật.

❖ Trong các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu cao, ngưỡng INR cho phép là <1,2.

❖ Trong các phẫu thuật khác, ngưỡng INR cho phép là < 1,5.

❖ Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

Nguy cơ thuyên tắc	Liệu pháp kháng đông bắc cầu
Cao	Sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu
Trung bình	Xem xét chỉ định sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu: – Nguy cơ chảy máu cao: không sử dụng. – Nguy cơ chảy máu không cao: sử dụng.
Thấp	Không sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu.

– Phân tầng nguy cơ thuyên tắc:

Nguy cơ thuyên tắc	Van tim cơ học	Rung nhĩ	Huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
Cao	Van 2 lá Van ĐMC lồng bóng, đĩa nghiêng Đột quỵ gần đây (< 6 tháng) hoặc thiếu máu não thoáng qua (TIA)	– CHADS2: 5-6 – Đột quỵ hay TIA < 3 tháng	– Huyết khối thuyên tắc TM < 3 tháng – Bệnh lý tăng đông nặng (thiếu protein C, Protein S, antithrombin, kháng thể kháng phospholipid
Trung bình	Van ĐMC cơ học 2 lá + > 1 yếu tố nguy cơ: rung nhĩ, tiền sử đột quỵ hoặc TIA, Tha, tiểu đường, suy tim sung huyết, >75 tuổi	CHADS2: 3-4	– Huyết khối thuyên tắc TM 3-12 tháng. – Bệnh lý tăng đông không nặng (đột biến gen prothrombin). – Huyết khối thuyên tắc TM tái phát. – Ung thư hoạt động
Thấp	Van ĐMC cơ học 2 lá mà không có rung nhĩ và những yếu tố nguy cơ khác.	– CHADS2: 0-2 – Không có tiền sử đột quỵ hay TIA	– Huyết khối thuyên tắc TM > 12 tháng và không có yếu tố nguy cơ nào khác

C: suy tim sung huyết, H: tăng huyết áp, A: tuổi, D: đái tháo đường, S: đột quỵ hoặc TIA Mỗi yếu tố nguy cơ được tính 1 điểm, riêng S được tính 2 điểm.

✓ Các trường hợp khác cũng được xếp vào nhóm nguy cơ cao:

* Tiền sử thuyên tắc khi ngưng kháng đông.

* CHADS2 < 5 + đột quỵ / TIA < 3 tháng.

* Huyết khối thuyên tắc TM > 12 tháng nhưng nặng kèm tăng áp phổi.

* Phẫu thuật: thay van tim, bóc nội mạc động mạch cảnh, mạch máu lớn.

– Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu:

Nguy cơ chảy máu thấp	Nguy cơ chảy máu cao
– Nội soi với sinh thiết. – Sinh thiết tiền liệt tuyến hoặc bàng quang. – Khảo sát điện sinh lý hoặc cắt đốt qua catheter nhịp nhanh trên thất (bao gồm đốt bên trái thông qua chọc vách liên nhĩ). – Đặt máy tạo nhịp hoặc máy khử rung chuyển nhịp (ngoại trừ có giải phẫu phức tạp như tim bẩm sinh).	– Gây tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống, chọc tủy sống lưng để chẩn đoán. – Phẫu thuật lồng ngực. – Phẫu thuật bụng. – Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình lớn. – Sinh thiết gan, thận. – Cắt tiền liệt tuyến qua niệu đạo. – Những phẫu thuật lớn với tổn thương mô rộng (PT ung thư, thay khớp, tim, sọ não, cột sống).

– Cách sử dụng liệu pháp kháng đông bắc cầu:

* Ngưng thuốc kháng vitamin K 5 ngày trước PT.

❖S Dùng liều điều trị UFH hay LMWH vào ngày thứ 3 trước PT. s Dừng trước PT:

• BN đang điều trị UFH: dừng 12 giờ trước PT khi dùng đường tiêm dưới da, dừng 6 giờ trước PT khi dùng đường TM.
• BN đang điều trị LMWH: dừng 24 giờ trước PT.

* Cho lại kháng đông bắc cầu liều điều trị (UFH hoặc LMWH):

• Sau PT 24 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu thấp.
• Sau PT 48-72 giờ đối với các PT có nguy cơ chảy máu cao.

❖ Thời điểm uống lại thuốc kháng vitamin K sau PT: ở cả hai nhóm bệnh nhân có và không có sử dụng liệu pháp bắc cầu kháng đông nên uống lại liều thuốc kháng vitamin K ngay sau PT 24 giờ trừ khi chảy máu sau PT đang diễn tiến.

3.3.2. Các phẫu thuật chương trình nên trì hoãn:

Đối với các bệnh nhân bị huyết khối thuyên tắc TM < 1 tháng nếu có thể nên hoãn mổ sau 3 tháng.

3.4. Bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng đông mới đường uống (NOAC):

3.4.1.Đối với phẫu thuật cấp cứu:

❖ Ngưng NOAC.

❖ Xem xét trì hoãn phẫu thuật ít nhất 12 giờ và lý tưởng 24 giờ sau liều cuối cùng.

3.4.2. Đối với phẫu thuật ch ương trình:

❖ Các trường hợp không có nguy cơ chảy máu quan trọng: thực hiện phẫu thuật tại thời điểm nồng độ đáy (> 12-24 giờ sau liều cuối cùng).

❖ Các trường hợp khác thời điểm dừng thuốc NOAC tùy thuộc vào chức năng thận và nguy cơ chảy máu của PT.

Độ thanh thải Creatinine (ml/p)	Dabigatran		Rivaroxaban
	Nguy cơ chảy máu thấp	Nguy cơ chảy máu cao	Nguy cơ chảy máu thấp	Nguy cơ chảy máu cao
CrCL ≥ 80	≥ 24 giờ	≥ 48 giờ	≥ 24 giờ	≥ 48 giờ
CrCL 50-80	≥ 36 giờ	≥ 72 giờ	≥24 giờ	≥ 48 giờ
CrCL 30-50	≥ 48 giờ	≥ 96 giờ	≥ 24 giờ	≥ 48 giờ
CrCL 15-30	Không chỉ định	Không chỉ định	≥ 36 giờ	≥ 48 giờ
CrCL < 15	Không chỉ định sử dụng

❖ Thời điểm sử dụng lại kháng đông:

Những PT mà quá trình cầm máu ngay lập tức và hoàn toàn, có thể cho lại thuốc 6-8 giờ sau PT. Những PT kèm bất động lâu, nên xem xét bắt đầu dùng lại với liều kháng đông như trong dự phòng huyết khối TM hoặc chỉ là liều trung gian LMWH 6-8 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt được và bắt đầu lại NoAc 48-72 giờ sau PT.

3.5. Bệnh Nhân Đang Sử Dụng Thuốc Chống Kết Dính Tiểu Cầu:

❖ Ở những bệnh nhân đang sử dụng aspirin để dự phòng thứ phát bệnh tim mạch mà cần thực hiện một thủ thuật nhỏ về răng, da hoặc PT đục thủy tinh thể, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian thủ thuật, phẫu thuật.

❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình – cao biến cố tim mạch đang điều trị aspirin mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo sử dụng aspirin quanh thời gian PT.

❖ Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp biến cố tim mạch đang điều trị aspirin mà cần PT ngoài tim, khuyến cáo ngưng aspirin 7-10 ngày trước PT.

❖ Ở Bệnh nhân đang điều trị aspirin và cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến cáo tiếp tục sử dụng aspirin quanh thời gian PT.

❖ Ở bệnh nhân đang điều trị kháng tiểu cầu kép và cần PT bắc cầu động mạch vành, khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian PT, ngưng clopidogrel 5 ngày trước PT.

❖ Ở những bệnh nhân đã được đặt stent động mạch vành đang điều trị kháng tiểu cầu kép và cần PT, khuyến cáo trì hoãn PT ít nhất 6 tuần sau đặt stent thường và ít nhất 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc. Nếu cần PT trong thời gian này, khuyến cáo tiếp tục sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu kép quanh thời gian PT.

❖ Dùng lại thuốc chống kết dính tiểu cầu 24 giờ sau PT khi cầm máu đã đạt được.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH:

1. Baron, T.H, P.S. Kamath, et al. (2013), “Management of Antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures”, N Eng J Med 368, 2113-2124.
2. D.Duketis, J. and A. C.Spyropoulos (2012), “perioperative Management of Antithrombotic Therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9^thed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”, Chest, 141, e 326S-e350S.
3. European Heart Rhythm Association (2013), “Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation”, Europace, 15, 625-651.
4. Maddali.S (2013), “ICSI health care guideline: antithrombotic therapy”.
5. Kaatz, S. and D. Paje (2011), Update in bridging anticoagulation”, J Thromb Thrombolysis, 31, 259-264.
6. Palaniswamy, C. and. D. R. Selvaraj (2011), “Periprocedural Bridging Anticoagulation: Current Perspectives”, American Journal of Therapeutics 18, e89-e94.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Điều Trị Giảm Đau Sau Phẫu Thuật
2. Phác Đồ Điều Trị Hồi Sức Sau Phẫu Thuật U Não
3. Phác Đồ Điều Trị Nôn Và Buồn Nôn Sau Mổ
4. Phác Đồ Điều Trị Sốt Cao Ác Tính Trên Bệnh Nhân Gây Mê
5. Phác Đồ Đặt Catheter Ngoài Màng Cứng Để Phẫu Thuật Và Giảm Đau Sau Mổ

Phác Đồ Đặt Catheter Ngoài Màng Cứng Để Phẫu Thuật Và Giảm Đau Sau Mổ

1. Chỉ Định:

– Phẫu thuật bụng hở với đường mổ là đường giữa.

– Phẫu thuật mở ngực.

– Các phẫu thuật chi dưới: Phẫu thuật thay khớp háng, thay khớp gối, gãy liên mấu chuuyển, liên lồi cầu xương đùi, gãy 2 xương cẳng chân…

2. Chống Chỉ Định:

– Bệnh nhân không đồng ý.

– Rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc chống đông.

– Nhiễm trùng da nơi dự định đặt.

– Suy gan, suy thận nặng.

– Bệnh lý về thần kinh-Tăng áp lực nội sọ.

– Giảm thể tích tuần hoàn (tương đối).

3. Chuẩn Bị:

3.1. Phương Tiện;

+ Bộ catheter ngoài màng cứng với kim Tuohy 17-18G.

+ Thuốc gây tê Bupivacain 0,5% (Marcain®) ống 20ml hay levobupivacaine 0,5% (Chirocaine®) ống 10 ml.

+ Thuốc giảm đau Fentanyl 50 mcg/ml, hay sufentanil 50 mcg/ml.

+ Bộ tiểu phẫu gồm: áo mổ vô trùng, săng lỗ, gòn, gạc, kelly, 01 chung đựng bêtadine, bêtadine 20 ml, miếng dán vô trùng Optiskin.

+ Bơm tiêm 5 ml 01 cái, bơm tiêm 01 ml 01 cái.

+ Lidocaine 2%/2ml 04 ống, adrenaline 1mg/ml 01 ống.

+ Các loại thuốc gây mê và hồi sức khác.

Bệnh nhân được khám tiền mê, giải thích về phương pháp giảm đau NMC và cách đánh giá đau sau mổ.

3.2. Bệnh Nhân:

+ Trước khi gây mê, bệnh nhân ở tư thế ngồi hay nghiêng phụ thuộc vào mức độ hợp tác và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cũng như thói quen của bác sĩ gây mê, đặt catheter vào khoang NMC ở vị trí theo bảng sau :

Loại phẫu thuật	Vùng giảm đau mong muốn	Vị trí đặt catheter khoang Ngoài màng cứng
Bụng trên	T6-T12	T8-T10
Bụng dưới	T8-L2	T10-T12
Khớp háng	L1-L4	L2-L3
Khớp gối	L3-S1	L4-L5

4. Tiến Hành:

– Thủ thuật cần được làm trong phòng mổ với đầy đủ phương tiện, nhân sự theo dõi, cấp cứu khi cần và với điều kiện vô trùng tuyệt đối.

– Đề phòng shock đối giao cảm nếu đặt ở tư thế ngồi.

– Vị trí đặt catheter (KT) là vị trí rễ thần kinh chi phối cảm giác nơi vết mổ, hoặc càng gần càng tốt như bảng trên.

– Phương pháp tìm khoang NMC: phương pháp mất sức cản với bơm tiêm chứa nước muối 9%0.

– Nếu luồn KT bị vướng, phải rút đồng thời cả kim Touhy và KT ra và chọc lại, tuyệt đối không rút KT mà giữ lại kim (nguy cơ đứt KT).

– Đặt và cố định độ dài KT trong khoang NMC: 3-5cm.

– Liều test: hỗn hợp 60mg Lidocain 2% (3ml) và 15pg Adrénaline.

Sau 1-2 phút, nếu M, HA tăng > 15%: KT vào mạch máu.

Sau 5 phút, nếu có triệu chứng của tê tủy sống: KT vào khoang dưới nhện.

– Ghi chú đầy đủ vị trí đặt, độ dài KT trong khoang NMC, khoảng cách từ da tới khoang NMC, đáp ứng với liều test vào phiếu gây mê.

– Thuốc dùng đê gây tê ngoài màng cứng phẫu thuật:

+ Bupivacain 0,5%:

GÂY TÊ PHẪU THUẬT	Nồng độ	Liều lượng
Ngoài màng cứng đoạn thắt lưng	%	ml	mg
Phẫu thuật bụng, khung chậu và chi dưới, kể cả mổ lấy thai	0,5	15-30	75-150

+ Levobupivacain 0,5%:

GÂY TÊ PHẪU THUẬT	Nồng độ	Liều lượng
	%	ml	mg
Phẫu thuật bụng, khung chậu và chi dưới,	0,5	10-20	50-150

+ Bupivacain 0,5%:

GÂY TÊ PHẪU THUẬT	Nồng độ	Liều lượng
	%	ml	mg
Ngoài màng cứng đoạn ngực
Phẫu thuật bụng trên và ngực	0,25	5-15	12,5-37,5
	0,5	5-10	25-50
Ngoài màng cứng chùm đuôi ngựa	0,25	15-40	37,5-100
	0,5	15-25	75-125

– Thuốc dùng để giảm đau sau mổ: hỗn hợp Bupivacain 0,05% hoặc Levobupivacain 0,1% pha chung với Fentanyl 5 pg/ml hoặc Sufentanil 0,5 gg/ml.

Cách pha: 5ml Bupivacain 0,5% hoặc 10 ml Levobupivacain 0,5% + 5ml Fentanyl hoặc 0,5 ml Sufentanil pha thành 50ml.

– Tốc độ truyền: sau khi bolus 5-10ml:

♦ Nếu mổ bụng đường giữa trên rốn:

KT ở D₉-D₁₀: 4-8ml/h.

KT ở L₄-L₅: 8-15ml/h.

♦ Nếu mổ thay khớp háng: 5-12ml/h.

– Người đặt cần ghi rõ y lệnh điều trị và theo dõi vào hồ sơ.

– Thời gian lưu KT: 48-72h.

5. Theo Dõi:

5.1. Mục Đích Theo Dõi :

+ Đánh giá chất lượng giảm đau, mức độ phong bế cảm giác và sự hài lòng của bệnh nhân.

+ Tìm các tác dụng phụ hay biến chứng của điều trị.

5.2. Các Thang Điểm Đánh Giá Đau:

5.2.1. Thang Điểmđau Đơn Giản (EVS):

+ 0 = Không đau.

+ 1 = Đau ít.

+ 2 = Đau vừa.

+ 3 = Đau nhiều.

+ 4 = Đau dữ dội.

5.2.2. . Thang Điểm EVA ( Echelle Visuelle Analogique);

+ Hiện nay thường được sử dụng.

+ Dụng cụ đánh giá gồm 1 thước đo gồm: một mặt không đánh thang điểm sẽ quay về phía BN, mặt kia được chia đều từ 0 đến 100, sẽ hướng về thầy thuốc. Bệnh nhân sẽ dùng con chạy để chỉ mức độ đau (được đánh giá từ không đau đến rất đau). Thầy thuốc sẽ kiểm tra để cho điểm đau trên mặt thước có chia độ.

+ Điều trị giảm đau khi EVA > 30 và/hoặc EVS > 2.

5.2.3. Thang Điểm Bromage :

+ 0. Không ức chế vận động (cử động tốt háng, gối, bàn chân).

+ 1. Không thể nhấc chân (chỉ có thể cử động gối và bàn chân).

+ 2. Không thể co khớp gối (chỉ cử động duy nhất bàn chân).

+ 3. Hoàn toàn không thể cử động.

5.3. Cách Theo Dõi:

– Theo dõi M, HA , nhịp thở, tri giác, dấu hiệu ngộ độc thần kinh mỗi 2-4h.

– Theo dõi mức độ đau mỗi 2-4h (thang điểm ENS, EVA), chú ý đau khi nằm yên và khi vận động, ho, nằm nghiêng.

– Tăng liều nếu khi vận động ENS > 3 hoặc EVA > 30 và chưa có triệu chứng quá liều ^ bolus 2ml và tăng tốc độ 2ml/h, đánh giá lại sau 1h.

– Nếu đã dùng liều tối đa mà bệnh nhân vẫn đau (ENS>3, EVA>30) thì phối hợp thêm giảm đau đường toàn thân: Perfalgan ± AINS ± Morphin dưới da.

– Nếu bệnh nhân vẫn đau nhiều (ENS>5, EVA>50), không cải thiện dù đã tăng liều nhiều lần và đang dùng liều tối đa^ rút KT, dùng giảm đau toàn thân vì có thể KT không nằm trong khoang NMC (dưới da, khoang cạnh cột sống,…).

– Triệu chứng quá liều thuốc:

• Ngộ độc thuốc tê: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, tê môi, tê lưỡi, co giật, loạn nhịp tim, ngưng tim.
• Mạch chậm, tụt HA.
• Thở chậm < 12 l/ph.
• Ngủ sâu, lay gọi không tỉnh.

Xử trí: ngưng truyền thuốc, hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn, nếu là triệu chứng của quá liều Fentanyl: dùng Naloxon 0,4 mg 1A pha loãng 10ml, tiêm TM 1-2 ml mỗi 5 phút cho đến khi hết triệu chứng.

– Tác dụng phụ có thể gặp:

• Buồn nôn.
• Ngứa.
• Bí tiểu.
• Yếu vận động 2 chân.

6. Tai Biến Quan Trong:

6.1. Hématome Ngoài Màng Cứng:

• Triệu chứng: Liệt
• Chẩn đoán xác định: CT Scan hoặc MRI cột sống.
• Xử trí: phẫu thuậtgiải ép tủy khẩn cấp (NgTK bệnh lý).

Có thể hồi phục nếu thời gian giải ép < 8h.

6.2. Chọc Thủng Màng Cứng:

– Ngưng thủ thuật hoặc đặt KT ở vị trí khác.

– Chú ý theo dõi, phát hiện, và điều trị nhức đầu sau mổ. Có thể cần phải làm blood patch.

6.3. KT Di Chuyển Vào Mach Máu, Hoăc Khoang Dưới Nhên:

– Ban đầu KT có tác dụng bình thường nhưng sau một thời gian sử dụng xuất hiện triệu chứng ngộ độc thuốc hoặc triệu chứng tê tủy sống^- ngưng sử dụng, và rút KT.

6.4. Nhiễm Trùng Da Nơi Choc:

– Thăm khám nơi chọc kim 1 lần/ngày. Nếu vùng da nơi đâm kim có triệu chứng sưng đỏ, có mủ… cần rút ngay KT, cấy đầu KT làm KSĐ. Theo dõi, phát hiện, và xử trí abcès NMC.

7. Rút Catheter:

– Nguy cơ tạo hématome NMC khi rút KT cũng cao như khi đặt KT.

– Điều kiện rút KT: Bệnh nhân không có rối loạn đông máu, không sử dụng thuốc chống đông.

– Kiểm tra tính nguyên vẹn của KT sau khi rút, đề phòng đứt KT trong khoang NMC.

* Chú ý:

Đối với Chirocain

– Liều dùng tối đa trong 24 giờ để phong bế trong khi phẫu thuật và giảm đau sau mổ là 695 mg.

– Liều dùng tối đa truyền ngoài màng cứng sau mổ trong 24 giờ là 570 mg.

– Liều dùng tối đa tiêm cho các bệnh nhân cho một lần tiêm là 300 mg để phong bế đám rối cánh tay.

Đối với mổ lấy thai, liều dùng tối đa là 150 mg.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. David L. Brown: Miller’s Anesthesia, 7e, 2010. Section IV: Section IV: anesthesia management, chapter 51: Spinal, Epidural, and Caudal Anesthesia.
2. Vidal Việt Nam, 2012.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Xử Trí Đặt Nội Khí Quản Khó
2. Phác Đồ Điều Trị Giảm Đau Sau Phẫu Thuật
3. Phác Đồ Điều Trị Hồi Sức Sau Phẫu Thuật U Não
4. Phác Đồ Điều Trị Nôn Và Buồn Nôn Sau Mổ
5. Phác Đồ Điều Trị Sốt Cao Ác Tính Trên Bệnh Nhân Gây Mê

Sốt Cao Ác Tính Trên Bệnh Nhân Gây Mê

1. ĐẠI CƯƠNG :

Sốt cao ác tính (SCAT) là một hội chứng hiếm gặp nhưng có tỷ lệ tử vong cao 70 %, nếu được chẩn đoán sớm và dùng dantrolene tỷ lệ tử vong <5%. Bệnh thường liên quan đến các thuốc sử dụng trong gây mê gây nên, tuy nhiên nó cũng có thể xảy ra ở những người không sử dụng thuốc gây mê. SCAT tác động trên những chủ thể có bệnh lý cơ, khởi phát thường do một số thuốc mê nhóm: halogénés và thuốc dãn cơ khử cực như Succinylcholine. Đây là một tình trạng tối khẩn cấp, đe doạ tính mạng người bệnh và phải được điều trị kịp thời. Thuốc điều trị đặc hiệu phải luôn được dự trữ sẵn trong các khoa GMHS là dantrolene.

SCAT là sự rối loạn ở hệ thống cơ làm tăng tốc độ biến dưỡng ở cơ, thường xảy ra tức thời hay vài giờ sau khi tiếp xúc dị nguyên, làm gia tăng thân nhiệt nhanh chóng, tăng 1⁰C /5 phút, nhiễm toan nặng, co cứng cơ.

2. NGUYÊN NHÂN SỐT CAO ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ:

Các thuốc gây mê kích hoạt SCAT gồm: ether, halothane, enílurane, isoílurane, desílurane, sevoílurane và thuốc dãn cơ khử cực succinylcholine. Trong đó desílurane, sevoílurane ít có khả năng gây SCAT hơn so với halothane và gây SCAT từ từ hơn so với halothane. SCAT bùng phát khi sử dụng succinylcholine.

3. CHẩN ĐOÁN SỐT CAO ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ:

3.1. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ÍT ĐẶC HIỆU:

– Nhịp tim nhanh dù đã cho ngũ và giảm đau đủ.

– Loạn nhịp là dấu hiệu muộn với rối loạn chuyển hoá.

– Thở nhanh, tím tái, nổi bông.

– Giảm bảo hoà O2 máu TM vùng phẫu thuật .

– SaO2 ít hoặc không cải thiện dù thông khí nhân tạo với FiO2 100%.

3.2. TRIỆU CHỨNG GỢI Ý:

– PETCO2 tăng: dấu hiệu sớm và nhạy cảm nhất.

– Cứng cơ:

+ Triệu chứng không hằng định và có thể tự giới hạn, tuy nhiên phải nghĩ đến tăng thân nhiệt ác tính đến khi có bằng chứng ngược lại.

+ Co thắt khối cơ đơn độc khi dẫn mê và phẫu thuật cấp cứu:

• Ngừng ngay các thuốc mê nhóm Halogené, succinylcholine, dùng thuốc dãn cơ không khử cực nếu cần thiết.
• Tiếp tục gây mê và tìm các triệu chứng khác của tăng thân nhiệt ác tính.

+ Co thắt khối cơ đơn độc khi dẫn mê mổ chương trình trong trường hợp đặt NKQ khó do tăng trương lực cơ:

• Không dùng thuốc mê nhóm Halogené và Succinylcholine.
• Ngừng phẫu thuật.

+ Cần kiểm tra khí máu động mạch và CPK ngay và sau 24 giờ.

– Tăng thân nhiệt:

+ Triệu chứng muộn hơn.

+ Tiến triển rất nhanh (10 mỗi 5 phút).

– Tiêu huỷ cơ:

+ CPK: tăng muộn, cao nhất sau 24 giờ. Giảm khi lui cơn.

+ Myoglobine máu và niệu: tương đối sớm.

+ K+ máu tăng.

– Toan hô hấp:

+ Tăng thán khí.

+ Thường kèm toan chuyển hoá do acide lactic.

4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

+ Nhiễm độc giáp.

+ Nhiễm trùng.

+ Gây mê quá nông.

+ Pheochromocytome.

+ Rối loạn thần kinh thực vật.

+ Hội chứng Wolf-Hirschhorn.

+ Sốc nhiễm trùng.

+ Hôn mê do tăng đường huyết.

5. ĐIỀU TRỊ SỐT CAO ÁC TÍNH TRÊN BỆNH NHÂN GÂY MÊ:

– Ngừng hoặc rút ngắn cuộc mổ, theo dõi thân nhiệt.

– Báo động khẩn cấp.

– Tăng thông khí với oxy 100%.

– Ngừng ngay các thuốc nhóm halogene và succinylcholine.

– Thay hệ thống dây máy thở và màng lọc, tháo bình thuốc mê bốc hơi.

– Dùng dantrolene 2-3 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi các triệu chứng giảm dần, tổng liều là 10 mg / kg. Liều >10 mg/kg có thể cần thiết. (Mỗi ống dantrium chứa 20 mg dantrolene với NaOH cho pH 9-10 và 3 g mannitol, hoà loãng trong 60 ml nước cất, không được pha trong dung dịch nước muối vì nó sẽ kết tủa). Ngừa tái phát dantrolene 1 mg/ kg mỗi 6 giờ trong 72 giờ.

– Cho natribicarbonate ( 2 – 4 mEq / kg tiêm tĩnh mạch) để điều chỉnh toan chuyển hóa cần theo dõi bằng khí máu động mạch và độ pH. Nếu không có kết quả khí máu động mạch thì dùng 5 – 10 ml/kg natri-bicarbonate 1,4% 10ml / kg.

– Kiểm soát sốt bằng nhiều cách như chườm đá, lau mát, làm mát khoang cơ thể như rửa dạ dày, bàng quang, trực tràng, vùng mổ (ngoại trừ lồng ngực) với dung dịch sinh lý làm lạnh và nếu cần thiết có thể sử dụng một bộ trao đổi nhiệt với bằng bơm oxy (ECMO hay CPB). Làm mát nên được dừng lại ở 38° C – 39° C để ngăn ngừa hạ thân nhiệt thứ phát. Theo dõi nhiệt độ trung ương (không phải trực tràng).

– Dung dịch sinh lý làm lạnh TTM 15 ml/kg/15′ x 3 (không được dùng Ringer Lactate nguy cơ tăng kali máu).

– Rối loạn nhịp tim thường ổn định sau khi cân bằng toan chuyển hoá và tăng K⁺ máu.

– Nếu vẫn còn rối loạn nhịp, dùng các thuốc chống loạn nhịp cổ điển, tránh dùng các thuốc ức chế calci, đặc biệt là Verapamine và Diltiazem vì có thể gây phân ly điện cơ và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng K⁺ máu.

– Theo dõi PETCO2 và Khí máu động mạch, K+ máu, Ca++ máu, CPK, chức năng đông máu, theo dõi lượng nước tiểu.

– Tăng K+ máu rất thường gặp, điều trị bằng tăng thông khí, natribicacbonate, Insuline – Glucose (10 UI/ 50 ml G 30%).

– Ở trẻ em, tăng K+ máu có thể gây ngừng tim đột ngột,nên phải được điều trị khẩn cấp.

– Đảm bảo lưu lượng nước tiểu > 2 ml/kg/h và có thể cho lợi tiểu để bảo vệ thận khỏi myoglobine niệu có thể xảy ra.

– Đặt catheter tĩnh mạch trung ương.

– Điều trị tiếp theo được hướng dẫn bởi các loại khí máu, điện giải, nhiệt độ, loạn nhịp tim, trương lực cơ, và lượng nước tiểu.

– Phân tích các xét nghiệm đông máu như: INR, số lượng tiểu cầu , thời gian prothrombin, fibrinogen, fibrin hoặc sản phẩm thoái hóa.

– Ngưng yếu tố kích hoạt có thể là điều trị đầy đủ cho sốt cao ác tính cấp nếu sự khởi đầu chậm hoặc nếu tiếp xúc trong thời gian rất ngắn.

– Diễn biến lâm sàng sẽ xác định điều trị và nghiên cứu thêm. Dantrolene có lẽ nên được lặp đi lặp lại ít nhất 10 đến 15 giờ (thời gian bán hủy của nó) cho ít nhất từ một đến vài liều. Tái phát của SCAT có thể đạt 50%, thường là trong vòng 6,5 giờ. Khi được chỉ định, canxi và glycoside tim có thể được sử dụng một cách an toàn. Di chứng thần kinh lâu dài, chẳng hạn như tình trạng hôn mê hay tê liệt, có thể xảy ra trong trường hợp tiến triển, có lẽ vì thiếu oxy não và tưới máu cho sự trao đổi chất tăng lên và vì sốt, nhiễm toan, và giải phóng kali.

6. TIÊN LƯỢNG:

Bệnh nhân phục hồi sau đợt SCAT nên được theo dõi sát tại ICU tới 72 giờ. Lượng nước tiểu, khí máu dộng mạch, pH, điện giải đồ nên được theo dõi thường xuyên. SCAT có thể tái phát tại ICU mà không cần có tác nhân kích hoạt. Điều trị với dantrolene đã làm giảm tỉ lệ tử vong từ 70% xuống ít hơn 5%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ ngoại khoa BVND 115, năm 2008. Trang 136.
2. Stoelting^,s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5^thEdition, 2008. P620-626.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy
2. Phác Đồ Xử Trí Đặt Nội Khí Quản Khó
3. Phác Đồ Điều Trị Giảm Đau Sau Phẫu Thuật
4. Phác Đồ Điều Trị Hồi Sức Sau Phẫu Thuật U Não
5. Phác Đồ Điều Trị Nôn Và Buồn Nôn Sau Mổ

Phác Đồ Điều Trị Nôn Và Buồn Nôn Sau Mổ

1. Yếu Tố Nguy Cơ :

Theo thang điểm Apfel, mỗi một yếu tố nguy cơ tính một điểm:

– Tiền căn bị nôn và buồn nôn sau mổ.

– Sử dụng thuốc giảm đau nhóm á phiện sau mổ.

– Nữ.

– Không hút thuốc lá.

Dựa vào thang điểm trên, nguy cơ nôn và buồn nôn được tính: < 10% nếu không có yếu tố nguy cơ, 20% nếu có một yếu nguy cơ, 40% nếu có 2 yếu tố, 60% nếu có 3 yếu tố, và 80% nếu có 4 yếu tố.

2. Các Con Đường Gây Nôn Và Tác Dụng Của Thuốc

3. Thuốc Phòng Ngừa :

✓ Không có hay có một yếu tố nguy cơ:
Phòng ngừa được chỉ định nếu thang điểm Apfel > 1Không dùng thuốc phòng ngừa vì những tác dụng phụ của thuốc chống nôn. Hoặc có thể dùng các loại thuốc hữu hiệu dưới đây.
✓ Hai yếu tố nguy cơ:
Thuốc chống nôn: hiệu quả như nhau nếu dùng một trong các loại sau (trên người lớn):
• Droperidol 0.6 – 1.25mg sau khi kết thúc phẫu thuật.
• Droperidol 25 – 50 microgram/mg Morphine dùng PCA (2.5 mg Droperidol +50 mg Morphine)
• Ondansetron: 4 mg tĩnh mạch chậm khi kết thúc phẫu thuật.( Có thể dùngGranisetron, Dolasetron, Tropisetron)
• Dexamethasone : 8 mg tĩnh mạch chậm khi bắt đầu can thiệp.
• Metoclopramide: 0.5 mg/kg khi kết thúc phẫu thuật. Metoclopramide không cóhiệu quả dự phòng với liều 10 mg. Nguy cơ hội chứng ngoại tháp sẽ thấp nếu chỉ dùng liều dự phòng.Ở trẻ em thì Ondansetron có hiệu quả hơn Droperidol.
✓ Ba hay bốn yếu tố nguy cơ:Kết hợp 2 hay 3 loại thuốc ở trên (tránh kết hợp giữa Droperidol và Metoclopramide) Nếu Dexamethasone kết hợp với thuốc khác liều giảm xuống 4 mg.

4. Các Phương Pháp Chung:

Gây tê tủy sống nhất là tê đám rối không pha chung morphine.Giảm đau đa mô thức sẽ giảm tiêu thụ morphine sau mổ.Dùng Propoíol để duy trì mê.Tránh dùng N2O.Hóa giải dãn cơ dùng neostigmine.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. USMLE Step 1, pharmacology: Drug used in gastrointestinal dysfunction.P.232, Kaplan Medical 2006-2007.2. William L. Hasle: “Nausea, Vomitting and Indigestion” 301-307. Harrison’s 18^thedition, 2012.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Phác Đồ Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp
2. Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy
3. Phác Đồ Xử Trí Đặt Nội Khí Quản Khó
4. Phác Đồ Điều Trị Giảm Đau Sau Phẫu Thuật
5. Phác Đồ Điều Trị Hồi Sức Sau Phẫu Thuật U Não

Phác Đồ Điều Trị Hồi Sức Sau Phẫu Thuật U Não

1. MỤC ĐÍCH:

– Duy trì các hằng số sinh học quan trọng: sinh hiệu, SaO₂, PaCO₂, nồng độ thẩm thấu huyết tương (Na máu, đường huyết, ure), Hb, đông máu.

– Giảm đau.

– Phòng ngừa và phát hiện sớm biến chứng sau mổ: tăng áp lực nội sọ, xuất huyết nội sọ, động kinh, nhiễm trùng, biến chứng do tư thế mổ…

– Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch.

2. THEO DÕI:

2.1. Tư Thế:

– Đầu và thân ở vị trí +30⁰ nếu huyết động ổn.

2.2. Sinh Hiệu:

– Monitor theo dõi: ECG, SpO₂, huyết áp ngoại biên hay huyết áp xâm lấn nếu cần, nhiệt độ.

– Kiểm soát huyết áp:

+ Cơn tăng HA là nguyên nhân của xuất huyết nội sọ và phù nguồn gốc mạch máu. Điều trị lựa chọn đầu tiên là Nicardipine truyền tĩnh mạch.

+ Hạ HA gây giảm tưới máu não.

2.3. Thông Khí:

– Bệnh nhân thở máy hoặc tự thở với oxy. Chỉ định và thời gian cho BN thở máy ± an thần sau mổ dựa vào các đặc điểm sau:

+ Tình trạng tri giác trước mổ.

+ Mức độ tổn thương não và phù não.

+ Tình trạng huyết động.

+ Tình trạng rối loạn các phản xạ bảo vệ đường thở (nuốt, ho.)

– Theo dõi: SpO₂, nhịp thở, khí máu động mạch và XQ phổi.

2.4. Thần Kinh:

– Cần phát hiện sớm các biến chứng sau mổ:

+ Xuất huyết nội sọ.

+ Phù não.

+ Tổn thương thần kinh do phẫu thuật.

+ Dãn não thất do vùng u chèn ép lưu thông dịch não tủy hay do xuất huyết não thất.

+ Nhiễm trùng.

– Theo dõi lâm sàng:

+ Đánh giá tri giác bằng thang điểm Glasgow. Cần loại trừ ảnh hưởng của thuốc an thần và giảm đau nhóm morphin (không dùng liều cao hay quá liều).

+ Tìm các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: buồn nôn, nôn, nhức đầu, nhịp tim chậm, tăng huyết áp, giảm tri giác, giãn đồng tử, phù gai thị…

+ Tìm dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú (so sánh bên lành với bên được mổ).

– Theo dõi cận lâm sàng: chụp CT scanner não.

+ Ngay khi có dấu hiệu nghi ngờ biến chứng sau mổ.

+ Thường quy 12 – 24 giờ sau mổ.

2.5. Sinh Hóa:

– Cần kiểm soát sau mổ: tình trạng thiếu máu, đông máu.

– Cân bằng điện giải: tình trạng hạ Natri máu có thể gây phù não.

2.6. Theo Dõi Các Biến Chứng Do Tư Thế:

– Phẫu thuật thần kinh được thực hiện với nhiều tư thế khác nhau.

– Tổn thương rễ thần kinh do căng kéo (cần phân biệt tổn thương do phẫu thuật).

– Tổn thương liên quan đến tư thế xoay hay gập ngửa đầu: phù mặt, liệt mặt, thiếu máu não do huyết khối động mạch cảnh.

– Tổn thương mắt: đặc biệt tư thế nằm sấp.

– Huỷ cơ: tư thế quỳ kéo dài.

– Thuyên tắc khí: thuyên tắc nặng có thể phát hiện trong mổ, các thuyên tắc nhẹ có thể khó phát hiện.

3. ĐIỀU TRỊ:

3.1. Điều Trị Đau:

– Nguyên tắc sử dụng các thuốc không gây rối loạn ý thức, các chức năng thần kinh cao cấp và thông khí.

– Proparacetamol là lựa chọn đầu tiên.

– Đau đầu không liên quan đến tăng áp lực nội sọ, có thể dùng Morphine với điều kiện không gây ảnh hưởng tri giác.

– Nếu bệnh nhân được an thần thở máy thì dùng thuốc giảm đau nhóm morphine phối hợp truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm tự động.

3.2. Nôn Ói Sau Mổ:

– Tần suất 40 – 50% sau mổ mở sọ, tần suất cao hơn ở các phẫu thuật hố sau.

– Droperidol tác dụng phòng ngừa tốt.

– Ondansetron: tác dụng phòng ngừa không hoàn hảo, ít tác dụng phụ, không làm tăng áp lực nội sọ.

– Metoclopramide tác dụng kém và làm tăng áp lực nội sọ, nguy cơ có tác dụng ngoại tháp.

3.3. Tăng Áp Lực Nội Sọ:

– Điều trị lựa chọn là Mannitol 20% liều 2,5 ml/kg mỗi 4 – 6 giờ: theo dõi nước tiểu và điện giải đồ 1 – 2 lần/ ngày.

– Phù não quanh u: các loại u tế bào sao, u di căn, lymphoma nhạy cảm với Corticoide.

– Phòng ngừa loét dạ dày tá tràng.

3.4. Phòng Ngừa Động Kinh:

– Tùy vị trí và tính chất khối u, bệnh nhân cần được dự phòng hoặc điều trị động kinh trước mổ bằng đường uống.

– Trong mổ dùng thuốc chống động kinh đường tĩnh mạch: Depakine (valproate sodium) 400mg/4ml pha thành 40ml

+ Nếu trước mổ chưa dùng thuốc chống động kinh:

Liều đầu: 15 mg/ kg/ 5 phút, duy trì: 1 mg/ kg/ giờ.

+ Nếu trước mổ đã dùng thuốc chống động kinh:

Liều đầu: 7 mg/ kg/ 5 phút, duy trì: 0.5 – 1 mg/ kg/ giờ.

– Nếu vẫn chưa khống chế được động kinh, có thể kèm Rivotril truyền TM (3 mg/ 24h).

3.5. Phòng Ngừa Và Điều Trị Nhiễm Trùng:

– Phân độ nguy cơ nhiễm trùng theo loại phẫu thuật:

+ Dơ: có tình trạng nhiễm trùng lúc phẫu thuật (ap-xe não, viêm màng não, viêm xương…)

+ Nhiễm: bội nhiễm đã biết (vỡ sọ, lóc da đầu, dò dịch não tuỷ, mổ lại.)

+ Sạch nhiễm: nguy cơ bội nhiễm trong mổ (mở xoang, mổ kéo dài)

+ Sạch với dụng cụ tạm thời hay vĩnh viễn (dẫn lưu não thất, tái tạo hộp sọ, màng cứng nhân tạo, catheter theo dõi áp lực nội sọ.)

+ Sạch: không có nguy cơ nhiễm trùng

– Các yếu tố nguy cơ chính: dò dịch não tuỷ, mổ lại.

– Chủng vi khuẩn: 1/3 cầu khuẩn gram (+), 2/3 trực khuẩn gram (-)

– Chẩn đoán viêm màng não dựa trên kết quả phân tích dịch não tuỷ ít đặc hiệu.

– Cần điều trị kháng sinh với nghi ngờ lâm sàng và cận lâm sàng mà không cần bằng chứng vi sinh học, hoặc bối cảnh phản ứng màng não vô trùng.

3.6. Phòng Ngừa Huyết Khối Tĩnh Mạch:

– Huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thần kinh cũng thường gặp như trong phẫu thuật chỉnh hình (20 – 40%).

– Phòng ngừa bằng Heparine trọng lượng phân tử thấp sau mổ 48 giờ, chỉ khi có ý kiến của phẫu thuật viên.

– Mang vớ chống thuyên tắc, vận động, vật lý trị liệu sớm.

4. TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. C. Foster, NF. Mistry, PF. Peddi, Sh. Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 33^thedition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010.
2. N. Bruder, P. Ravussin, Complication postopératoires en chirgurgie réglée, La réanimation neurochirurgicale, Springer, 2007, pp.301-316.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật
2. Phác Đồ Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp
3. Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy
4. Phác Đồ Xử Trí Đặt Nội Khí Quản Khó
5. Phác Đồ Điều Trị Giảm Đau Sau Phẫu Thuật

Phác Đồ Điều Trị Giảm Đau Sau Phẫu Thuật

1. ĐẠI CƯƠNG:

Đau sau phẫu thuật là sự phối hợp của các cảm giác khó chịu về mặt giác quan, cảm xúc và tâm thần kết hợp với các phản ứng tự động, nội tiết, và biến dưỡng, tâm lý và hành vi đáp ứng với tổn thương ngoại khoa. Phân loại đau khác nhau có thể được định nghĩa tùy thuộc vào mức độ kịp thời, nguyên nhân và cảm nhận về đau.

– Đau cấp: là dấu hiệu báo động bảo vệ.

– Đau mạn: tiến triển từ 3-6 tháng, là dấu hiệu phá hủy cả về thể xác và tâm thần.

Đau cấp nếu không điều trị đủ hiệu quả sẽ tiến triển đến hội chứng đau mạn tính.

2. TÁC HẠI CỦA ĐAU:

– Đau gây ra cảm giác khó chịu, sợ hãi, ảnh hưởng quan trọng tới tâm lý, đời sống xã hội và sự phục hồi của người bệnh.

– Đau gây ra hàng loạt các rối loạn: tăng stress của cơ thể, rối loạn nội tiết, chuyển hóa, hô hấp, tuần hoàn, chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật.

– Làm tăng nguy cơ trở thành đau mạn tính sẽ phải chịu suuốt đời dù vết mổ đã lành hoàn toàn.

– Đau sau mổ có thể gây ra các biến chứng sớm và nguy hiểm như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, viêm phổi, suy hô hấp, tăng đông, thuyên tắc phổi, thuyên tắc mạch sâu, táo bón, liệt ruột, ức chế giấc ngủ, rối loạn do stress sau chấn thương…

3. ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ:

3.1. Mức Độ Đau:

– Mức độ đau tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố.

– Thay đổi theo từng cá nhân, không liên quan đến loại phẫu thuật:

+ 15% số BN không đau hoặc đau rất ít.

+ 15 % BN có cảm giác đau rất nhiều, ngay cả khi đã điều trị giảm đau chuẩn.

– Cần có các thang điểm để đánh giá đau. EVA và EVS là các thang điểm đon giản và dễ thực hiện nhất.

– Theo loại và vị trí phẫu thuật:

+ Mức độ đau phẫu thuật ngực và bụng trên > phẫu thuật bụng dưới > phẫu thuật ngoại biên.

3.2. Thời Gian Đau:

– Cường độ đau sau phẫu thuật giảm dần theo thời gian.

– Thời gian đau trung bình của các loại phẫu thuật:

+ Phẫu thuật ngực: 4 ngày.

+ Phẫu thuật bụng trên: 3 ngày.

+ Phẫu thuật bụng dưới: 2 ngày.

+ Phẫu thuật ngoại biên: 1 ngày.

– Việc ngăn ngừa sự xuất hiện và lặp lại cơn đau rất quan trọng:

+ Giảm đau hệ thống.

+ Sử dụng trong mổ những thuốc giảm đau tác dụng kéo dài.

+ Giảm đau bằng gây tê vùng.

3.3. Một Số Thang Điểm Đánh Giá Đau:

3.3.1. Thang Điểm EVA (Echelle Visuelle Analogique):

– Hiện nay thường được sử dụng.

– Dụng cụ đánh giá gồm 1 thước đo gồm: một mặt không đánh thang điểm sẽ quay về phía BN, mặt kia được chia đều từ 0 đến 100, sẽ hướng về thầy thuốc. Bệnh nhân sẽ dùng con chạy để chỉ mức độ đau (được đánh giá từ không đau đến rất đau). Thầy thuốc sẽ kiểm tra để cho điểm đau trên mặt thước có chia độ.

3.3.2. Thang Điểm Đau Đơn Giản EVS (Echelle Verbale Simple):

+ 0 = Không đau.

+ 1 = Đau ít.

+ 2 = Đau vừa.

+ 3 = Đau nhiều.

+ 4 = Đau dữ dội.

– Điều trị đau khi EVA > 30 và/hoặc EVS > 2.

4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU:

4.1. SƠ ĐỒ LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU:

– Quy tắc giảm đau sau mổ có thể phối hợp nhiều phương pháp như giảm đau toàn thể (morphine hay nonmorphine) với gây tê vùng (Gây tê trục thần kinh hay gây tê ngoại biên). Tùy từng bệnh nhân mà người bác sĩ đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ của từng phương thức điều trị để đưa ra phương pháp tốt nhất. Ở phạm vi bài này chúng tôi chỉ đề cập tới những phương pháp giảm đau toàn thân.

Sơ đồ: lựa chọn thuốc giảm đau.

4.2. BẬC THANG GIẢM ĐAU:

4.3. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU BẬC 1:

4.3.1. Paracetamol:

– Là một dẫn suất của para-aminophenol có tác dụng giảm đau và hạ sốt giống NSAID nhưng không có tác dụng kháng viêm. Tác dụng lên hệ TKTW bằng cách ức chế men cyclooxyganase, hoạt động của các đường dẫn truyền xuống serotonergique cạnh tủy sống.

– Thuốc dùng đường uống, đặt trực tràng hay tiêm truyền tĩnh mạch.

– Chuyển hóa qua gan, thải qua thận. Quá liều thuốc có thể gây hoại tử gan.

– Liều : 500-1.000 mg/lần cách 4- 6 giờ, tối đa 4.000 mg ở người lớn.

4.3.2. KHÁNG VIÊM KHÔNG STEROIDS:

– Tác dụng kháng viêm, giảm đau, giảm kết tập tiểu cầu, hạ sốt do ức chế men cyclo-oxygenase.

– Tác dụng phụ:

❖ Không chọn lọc:

+ Ức chế men COX1 và COX2 làm ức chế việc sản xuất prostaglandin loét dạ dày, xuất huyết, thủng.

+ Ức chế kết tập tiểu cầu có hồi phục.

+ Suy thận.

❖ Ức chế COX2.

+ Biến chứng tim mạch: nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim, phù phổi.

+ Tăng huyết áp, phù.

Một số thuốc nhóm NSAID:

– Ibuprofen: 200-400 mg uống 4-6 giờ, tối đa 2.000 mg.

– Naproxen: 500 mg uống, khởi đầu 250 mg, mỗi 6-8 giờ, tối đa 1250 mg.

– Ketorolac: 15-30 mg TM hay TB mỗi 6 giờ, tối đa 150 mg ngày đầu, sau đó 120 mg.

– Celecoxib: 100-200 mg uống mỗi 12 giờ, tối đa 400 mg.

4.4. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU BẬC 2:

– Codeine:

+ Là alkaloide của thuốc phiện có tác dụng chống ho, chống tiêu chảy. Tác dụng giảm đau yếu hơn morphine 5-6 lần.

+ Tác dụng phụ: bón, buồn nôn, ói mửa, dị ứng, co thắt phế quản, nghiện.

+ Liều: 15-60 mg uống mỗi 4 giờ, tối đa 360 mg/ngày.

– Tramadol:

+ Tác dụng giảm đau yếu hơn morphine 4 lần.

+ Tác dụng phụ: bón, buồn nôn và ói mửa.

+ Liều: 50-100 mg uống mỗi 4-6 giờ, tối đa 400 mg/ngày. Chỉnh liều từ từ: khởi đầu uống 25 mg/ngày sau đó tăng dần mỗi 25 mg trong 3 ngày cho tới 25 mg x 4 lần/ngày. Sau đó tăng 50 mg/ngày trong 3 ngày cho tới 50 mg x 4 lần/ngày.

4.5. CÁC THUỐC GIẢM ĐAU BẬC 3:

– Các thuốc nhóm morphine có tác dụng giảm đau manh nhưng lại có nhiều tác dụng phụ: táo bón, buồn nôn, nôn, buồn ngủ, ngứa chóng mặt, bí tiểu, ức chế hô hấp, ức chế miễn dịch.

Guidelines sử dung nhóm opioid đường tĩnh mạch bằng phương pháp PCA*:

Thuốc (nồng độ)	liều	Thời gian lockout
Morphine (1 mg/ml)	1 mg (0,5-3 mg)	10 phút (5-12 phút)
Meperidine* (10 mg/ml)	10 mg (5-30 mg)	10 phút (5-12 phút)
Fentanyl (10 mcg/ml)	10 mcg (10-20 mcg)	10 phút(5-10 phút)

* Patient-controlled analgesia.

4.6. KETAMINE VÀ CÁC THUỐC GIẢM ĐAU HỖ TRỢ KHÁC :

Ketamine:

– Tác dụng giảm đau nông, dùng đường tiêm bắp, tĩnh mạch hay ngoài màng cứng.

– Liều giảm đau 1 mg/kg, sau đó TTM 3-4 mg/giờ.

– Truyền tĩnh mạch ketamine liều thấp lúc dẫn mê 0,15-0,30 mg/kg có tác dụng giảm đau và dùng morphine ít hơn sau mổ.

– Tác dụng phụ : nói sảng, ảo giác.

Gabapentine :

– Giảm đau sau mổ, làm giảm nhu cầu tiêu thụ mophine 32%.

– Tác dụng phụ : chóng mặt, nhức đầu, ngủ gà, giảm trí nhớ, …

– Liều: 300 mg uống một lần ngày đầu tiên, sau đó 300 mg x 2 lần ngày thứ hai và 300 mg x 3 lần vào ngày thứ 3.

Dexmedetomidine, Clonidine :

– Giảm đau, giảm nhu cầu thuốc phiện, tuy nhiên thuốc có tác dụng an thần gây ngủ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ , 2008, TRANG 140-141.
2. Wilton C. Levine, Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Edition^8th, 2010, pp. 601-614.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật
2. Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật
3. Phác Đồ Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp
4. Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy
5. Phác Đồ Xử Trí Đặt Nội Khí Quản Khó

Phác Đồ Đặt Nội Khí Quản Khó

I. ĐẠI CƯƠNG:

– Người gây mê hồi sức luôn phải đối mặt với vấn đề đặt NKQ khó.

– Tần suất đặt NKQ khó từ 1 – 4%. Trong phẫu thuật tai mũi họng và răng hàm mặt, tần suất này có thể tăng lên 10%.

– Phần lớn các trường hợp đặt NKQ khó có thể được đánh giá khi thăm khám tiền mê. Một số khác đặt NKQ khó không thấy trước.

1. Định Nghĩa:

Đặt nội khí quản (NKQ) khó (difficult airway, difficult intubation, difficult tracheal intubation) là những trường hợp bất thường về cấu trúc giải phẫu vùng đầu mặt cổ và hầu họng khiến cho việc đưa được ống NKQ vào khí quản rất khó khăn hoặc không thể thực hiện với nhiều biện pháp khác nhau:

– Được thực hiện bởi chuyên viên có kinh nghiệm,

– Thử đặt > 3 lần hoặc ít nhất là > 10’.

– Dùng đèn soi thanh quản, có thể dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có thể ấn vào thanh quản từ bên ngoài.

2. Nguyên Nhân: 

gồm 2 nhóm.

– Có cấu trúc giải phẫu vùng đầu mặt cổ và hầu họng không bình thường về phát triển cơ thể: miệng há nhỏ, Mallampati III và IV, khoảng cằm -giáp ngắn, cổ ngắn, răng trên hô, cằm lẹm, vòm miệng cao, khoang miệng hẹp, lưỡi to, ngực vú quá to (béo phì), hạn chế vận động khớp thái dương – hàm hay cột sống cổ, vẹo cột sống cổ – ngực, sún răng …

– Bất thường gây biến dạng cấu trúc giải phẫu vùng đầu mặt cổ và hầu họng do bệnh lý hay chấn thương: u vùng vòm miệng – hầu họng – cổ -thanh quản – trung thất, sẹo bỏng co rút vùng mặt – cổ, sẹo mở khí quản cũ, thoái hóa – cứng cột sống cổ, chấn thương vùng đầu mặt cổ …

II. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐẶT NKQ KHÓ:

1. Bệnh sử đặt nội khí quản khó, chấn thương hoặc bỏng vùng mặt – cổ.

2. Lâm sàng:

2.1. Theo Mallampati.

– Độ I : Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amygdales.

– Độ II : Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.

– Độ III : Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.

– Độ IV : Chỉ thấy khẩu cái cứng.

Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó.

2.2. Khoảng cằm – giáp:

là khoảng cách từ bờ trên sụn giáp đến phần giữa cằm. Đo ở tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, hít vào. Nếu khoảng cách này < 6 cm (3 khoát ngón tay) là đặt nội khí quản khó.

2.3. Khoảng giữa 2 cung răng:

đo ở vị trí há miệng tối đa, nếu < 3 cm là đặt nội khí quản khó.

2.4. Test cắn môi trên (upper lip bite test) :

– Độ I = hàm dưới có thể cắn qua đường kẻ son môi trên;

– Độ II = hàm dưới có thể cắn môi trên, không tới được đường kẻ son;

– Độ III = hàm dưới không thể cắn môi trên.

2.5. Các Dấu Hiệu Khác:

– Béo phì. Ngực, vú quá to .

– Cổ ngắn.

– Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau (cằm lẹm).

– Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước (răng hô).

– Khoang miệng hẹp, lưỡi to.

– Răng cửa to, sún răng, răng cửa rụng lởm chởm.

– Giới hạn vận động khớp thái dương – hàm, đầu và cột sống cổ: thoái hóa khớp, vẹo cột sống …

– U vùng vòm miệng, họng, cổ, tiểu thiệt, thanh quản, trung thất.

– Bướu cổ to.

– Sẹo bỏng co rút vùng mặt – cổ .

– Sẹo mở khí quản cũ.

– Thoái hóa – cứng cột sống cổ.

– Chấn thương vùng đầu mặt cổ.

– Đường thở tắc nghẽn bán phần hoặc toàn phần: không do chấn thương (phù nề hầu họng, co thắt thanh quản, ung thư, u, polyp …) hay do chấn thương (phù nề hầu họng, dị vật làm tắc nghẽn, co thắt thanh quản, tắc nghẽn thứ phát do khối chèn ép hoặc dịch chuyển mốc giải phẫu, chít hẹp .).

2.6. Đánh Giá Nhanh

– Tiêu chuẩn tiên lượng đặt NKQ khó:

+ Có tiền sử đặt NKQ khó.

+ Mallampati > 3.

+ Khoảng cằm – giáp < 6 cm.

+ Há miệng < 35 mm.

+ Khả năng di động xương hàm dưới (test cắn môi trên).

+ Di động cột sống cổ (khi gấp cổ và ngửa đầu tối đa > 90⁰).

+ BMI > 35 kg/m².

+ Hội chứng ngừng thở khi ngủ với vòng cổ > 45,6 cm.

+ Bệnh lý vùng cổ – mặt, tình trạng tiền sản giật.

– Với nhi, đặt NKQ khó: biến dạng mặt, khoảng cằm – giáp < 15 mm với trẻ sơ sinh – 25 mm, nhũ nhi – 35 mm dưới 10 tuổi; há miệng < 3 khoát ngón tay của trẻ và thở ngáy ban đêm (có / không hội chứng ngừng thở khi ngủ).

– Tiên lượng đặt NKQ khó: quy tắc LEMON©.

Look externally (quan sát bề ngoài)

Evaluate 3-3-2 (nguyên tắc 3-3-2)

Mallampati

Obstruction/Obesity (tắc nghẽn/béo phì)

Neck mobility (khả năng cơ động của cổ)

– Tiêu chuẩn tiên lượng đặt NKQ khó trong cấp cứu: cảnh giác trong các tình huống chấn thương cổ – mặt – cột sống cổ ngực, bệnh lý tai – mũi – họng, bỏng cổ- mặt.
Tiên lượng đặt dụng cụ chụp tiểu thiệt khó: quy tắc RODS©.

III. Chẩn Đoán

1. Xác Định:

– Theo Cormack — Lehane: độ III và IV.

2. Phân Loại:

– Đặt được NKQ.

– Không thể đặt NKQ:

• vẫn thông khí được với các dụng cụ khác: mask thanh quản, COPA …
• Khó hoặc không thể thông khí được: cân nhắc mở khí quản.

Tiên lượng mở khí quản khó: quy tắc SHORT và SMART

Surgery or other airway obstruction (Tiền sử phẫu thuật / đường thở tắc nghẽn)

Hematoma (includes infection/abscess)

(Khối máu tụ, gồm cả nhiễm trùng / abces)

Obesity (Béo phì)

Radiation distortion (and other deformity)

(Biến dạng do chiếu xạ và các nguyên nhân khác)

Tumor (U)

Surgery (recent or remote)

(Có tiền sử phẫu thuật gần đây hoặc đã lâu)

Mass (hematoma, abscess, or other mass)

(Khối chèn ép do máu, abces hoặc nguyên nhân khác)

Access or Anatomy (obesity, poor landmarks, or otherwise poor access)

(Đường vào / Giải phẫu: béo phì, các điểm mốc hoặc đường vào khó xác định .)

Radiation (or other tissue deformity or scarring)

(Bị chiếu xạ hoặc biến dạng mô hoặc sẹo)

Tumor (including intrinsic airway tumor)

(U, bao gồm u hẹp đường thở)

Không có bất cứ chống chỉ định tuyệt đối nào trong thực hiện mở khí quản cấp cứu.

IV. Điều Trị

1. Mục đích:

bảo đảm kiểm soát được đường thở, thông khí tốt, cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân để có thể tiến hành các thủ thuật điều trị cho bệnh nhân (hồi sức tích cực, phẫu thuật …).

2. Nguyên Tắc:

– Trước khi tiến hành đặt NKQ: luôn tuân thủ các nguyên tắc sau:

+ Chuẩn bị đầy đủ nhất, trong khả năng cho phép, các phương tiện đặt NKQ khó (mask các cỡ, fastrach các cỡ, mandrin / guide đặc hoặc rỗng các loại, soi phế quản ống mềm, lưỡi đèn thẳng Miller, lưỡi đèn Macintosh các loại, kẹp Magill, NKQ các cỡ, catheter cung cấp oxy, ống soi mềm, dụng cụ đặt NKQ ngược dòng, dụng cụ mở khí quản).

+ Thăm khám kỹ và chuẩn bị các phương án có thể xảy ra, thử cho bệnh nhân thở qua mask kín (nếu có thể). Đánh giá tổng trạng của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo.

+ Nắm vững kỹ năng, các phương tiện (phù hợp tuổi, chiều cao, cân nặng) và nguồn nhân lực (luôn luôn ít nhất là 1 người) hỗ trợ.

+ Có hệ thống theo dõi liên tục: SpO₂, mạch, huyết áp, ECG, nhịp thở, EtCO₂ …

– Khi tiến hành đặt NKQ:

+ Phòng ngừa tụt oxy: nâng hàm (nếu cần, dùng cả 2 tay), thông khí tốt (nhanh, FiO₂ 100%). Những trường hợp dễ có nguy cơ tụt SpO₂ mặc dù đã được thở oxy đúng cách trước đó, bao gồm người béo phì, sản phụ, trẻ nhũ nhi và sơ sinh, trẻ có ASA III và IV, trẻ thở ngáy và trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, người già, bệnh phế quản mạn tính . do giảm dung tích cặn chức năng, quá trình khử nitơ nhanh hơn nhưng thời gian chịu đựng ngừng thở ngắn hơn.

+ Phòng ngừa hít sặc: thông khí nhẹ nhàng, đặt sonde hút rỗng dạ dày và mũi – miệng trước thủ thuật.

+ Chỉ nên sử dụng các kỹ thuật đã thành thạo, nếu chưa đủ kỹ năng thao tác thành thạo thì nên nhường cho các chuyên viên thực hiện. Không nên cố gắng thực hiện những kỹ thuật chưa quen khiến cho cơ hội đặt NKQ thành công sẽ giảm đi vì hầu họng – thanh môn bị tổn thương, phù nề …

+ Chuẩn bị tốt bệnh nhân: tỉnh táo và tự thở, dự trữ oxy 100% trong vài phút trước khi gây mê, tư thế nằm,

+ Nếu phải sử dụng giãn cơ, chỉ dùng loại giãn cơ khử cực, với điều kiện kiểm soát được thông khí qua mask.

3. Cụ Thể:

3.1. Các Kỹ Thuật:

– Thay đổi tư thế bệnh nhân: để đầu cao hơn mặt phẳng ngang 8 – 10⁰ (kê gối để trục khoang miệng và thanh quản thành đường thẳng), ngửa cổ, ấn vào sụn thanh quản ra sau – lên trên, vạch môi trên ra sau để quan sát thanh quản rõ hơn. Với bệnh nhân béo phì, cho bệnh nhân nằm tư thế RAMP.

RAMP position

– Dùng mandrin / stylet làm nòng để cố định cứng dáng NKQ theo ý muốn hoặc dùng guide mềm luồn trước vào khí quản rồi mới làm nòng dẫn NKQ vào.

– Đặt NKQ mù qua đường mũi: đưa NKQ qua mũi xuống đến hầu họng, dò theo hơi thở bệnh nhân thoát ra qua đầu ống mà chỉnh tư thế đầu để luồn NKQ vào khí quản, khi đầu ống đi qua thanh môn sẽ gây phản xạ ho làm hơi thoát mạnh ra đầu ống giúp cho biết đã đặt ống vào khí quản. Dùng ống nghe kiểm tra thông khí 2 phế trường rồi cố định ống.

– Các kỹ thuật khác: dùng mask thanh quản, dùng Fastrach, dùng ống soi mềm soi trực tiếp hoặc qua màn hình (video), đặt NKQ ngược dòng, chọc kim qua màng nhẫn – giáp thông khí cấp cứu, mở khí quản cấp cứu.

3.2. Dụng Cụ:

Tùy theo kỹ năng, nhân lực và phương tiện sẵn có để quyết định chiến lược các bước đặt NKQ.

Quy tắc ghi nhớ cho chuẩn bị đặt NKQ

S: Suction (Hệ thống hút cho đường hô hấp và miệng)

T: Tools for intubation as laryngoscope blades, handle, other devices such as video laryngoscope … (Dụng cụ đặt NKQ: đèn soi thanh quản, mandrin, nội soi khí quản …)

O: Oxygen source for preoxygenation and ongoing ventilation (Nguồn oxy cho bệnh nhân thở trước khi gây mê và trong thở máy)

P: Positioning (Đặt tư thế bệnh nhân)

M: Monitors, including ECG, pulse oximetry, blood pressure, EtCO₂, and esophageal detectors (Theo dõi tự động: ECG, SpO₂, mạch, huyết áp, ECG, nhịp thở, EtCO₂ …

A: Assistant; Ambu® bag with face mask; Airway devices (endotracheal tubes, syringe, stylets, LMA); Airway assessment (Người hỗ trợ, bóng ambu, mask, ống NKQ, mask thanh quản, stylet, bơm tiêm .)

I: Intravenous access (Đường truyền tĩnh mạch)

D: Drugs, including induction agent, neuromuscular blocking agent, and desired adjuncts (Thuốc khởi mê, dẫn mê và duy trì mê)

4. Sơ Đồ Xử Trí Đặt NKQ Khó:

V. Tài Liệu Tham Khảo

1. Ronald D.Miller, Miller’s Anesthesia 7^th, 2010. Section IV: Anesthesia management, chapter 50: Airway management in the adult.
2. Uptodate: the difficult airway in adult.
3. American Society of Anesthesiologists, Inc. Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
4. The Difficult Airway Course®: Emergency – Walls RM, Murphy MF.
5. Manual of Emergency Airway Management – 4th edition – Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2012.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Nguyên Nhân Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm
2. Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật
3. Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật
4. Phác Đồ Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp
5. Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy

Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy

Nguy cơ hít phải chất nôn từ dạ dày tăng từ 1/3.900 lên 1/9.000 trong phẫu thuật cấp cứu. Tỉ lệ tử vong sau hít sặc là 3-5%.

1/ Các Giai Đoạn Có Nguy Cơ Hít Sặc:

– Dẫn mê: thời gian sau khi bệnh nhân mất ý thức đến trước khi bệnh nhân được bơm bóng trên ống nội khí quản.

– Trong lúc mổ: do trào ngược thụ động, thường ở bệnh nhân lớn tuổi hay trẻ nhỏ.

– Sau mổ: do bất thường của hầu và thanh quản nếu rút ống quá sớm.

2/ Yếu Tố Nguy Cơ:

• Bình thường : dạ dày trống sau 2 giờ khi uống nước trong và 6 giờ sau khi ăn. Trẻ nhủ nhi 4 giờ sau khi bú sữa mẹ.
• Sự làm trống dạ dày chậm hơn ở:

– Bệnh nhân chấn thương.

– Tiểu đường, béo phì.

– Dùng thuốc Morphin tổng hợp.

– Viêm phúc mạc do các nguyên nhân.

– Liệt ruột (sau mổ. Do các rối loạn chuyển hóa : tăng kali, tăng ure máu, toan chuyển hóa do tăng ceton máu trên bệnh nhân đái tháo đường . Do các thuốc kháng choline).

– Tắc ruột.

– K dạ dày gây hẹp môn vị.

– Sốc do các nguyên nhân.

– Lo lắng.

– Phụ nữ có thai 3 tháng cuối.

– Đau chuyển dạ.

– Thoát vị cơ hoành .

– Mới ăn, uống.

• Thủ thuật Sellick: Dùng ngón cái và ngón giữa giữ sụn nhẫn, ngón trỏ đè lên sụn nhẫn với một lực khoảng 30N, ngay khi bệnh nhân mất tri giác và liên tục đến khi bơm cuff, đặc biệt trong thời gian này không được bóp bóng giúp thở. Nếu bệnh nhân nôn thì ngưng thủ thuật Sellick. Chống chỉ định: Bệnh nhân chấn thương cột sống cổ.

3/ Các Thuốc Ngừa Hít Sặc:

✓ Antacid.

✓ Thuốc đối kháng các thụ cảm thể H₂:

+ Cimetidine 200 mg hay ranitidine 300 mg uống với 30 ml nước, uống vào đêm trước mổ và sáng ngày mổ; thời gian bắt đầu tác dụng 45-60 phút; kéo dài 10 giờ.

+ Có thể kết hợp cimetidine 400 mg và thuốc kháng acide; thời gian bắt đầu tác dụng nhanh hơn.

✓ Thuốc làm trống dạ dày:

+ Erythromycin 100 mg, thời gian bắt đầu hoạt động khoảng 30 phút, có thể gây đau bụng và nôn mửa, mất ý thức hoặc ức chế hô hấp sau mổ (nếu kết hợp với midazolam và Alfentanil).

4/ Phác Đồ Gây Mê Dạ Dày Đầy: 

Gồm 4 bước

Chuẩn bị, Khởi mê, Duy trì mê và Hồi tỉnh.

4.1. Bước 1: Chuẩn bị

– Nhận định bệnh nhân có nguy cơ trào ngược dịch vị và tiên lượng đặt nội khí quản khó.

– Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch.

– Có thể cho bệnh nhân nằm tư thế Trendelenbourg.

– Đặt sonde dạ dày và hút dịch dạ dày (sau đó có thể rút hoặc lưu sonde dạ dày).

– Kiểm tra máy hút hoạt động tốt và sẵn sàng bên cạnh bệnh nhân.

– Không bóp bóng bằng tay.

– Thở oxy 100% qua mask 8-10L/p( 4 nhịp hít thở trong trường hợp tối khẩn cấp, hoặc tối thiểu 3 phút trước khởi mê).

4.2. Bước 2: Khởi mê

4.2.1. Dần Mê: 1 trong 3 thuốc sau và Thủ thuật Sellick

– Thiopental: 5 mg/kg hoặc

– propofol: 1-2mg/kg hoặc

– Etomidate: 0.2-0.5mg/kg.

4.2.2. Dãn Cơ: dùng các thuốc có thời gian tiềm phục ngắn, có thể sử dụng 1 trong 2 thuốc sau:

– Succcinylcholine: 1 mg/kg 30-60 giây sau có thể đặt nội khí quản (là thuốc dãn cơ thích hợp nhất).

– Rocuronium: 1mg/kg dùng cho bệnh nhân chống chỉ định với Succcinylcholine và không có yếu tố đặt nội khí quản khó.

* Mốt Số Cách Dùng Khác:

– Liều mồi: tiêm 1 liều nhỏ dãn cơ không khử cực ngay trước khi tiêm thuốc mê, sau 60 giây tiêm hết số thuốc dãn cơ còn lại ^ Rút ngắn thời gian tiềm phục của thuốc dãn cơ không khử cực.

– Trường hợp đặt nội khí quản khó: Có thể đặt nội khí quản với ống nội soi mềm (xem bài đặt nội khí quản khó).

4.3. Bước 3: Duy trì mê

Giống như gây mê cho các loại phẫu thuật khác.

4.4. Bước 4: Hồi tỉnh

– Hút sạch chất tiết trong nội khí quản.

– Hút và lưu sonde dạ dày.

– Cho bệnh nhân thở oxy qua nội khí quản.

– Rút nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, có phản xạ đường thở, thuốc dãn cơ hết tác dụng và đạt tiêu chuẩn rút nội khí quản.

– 2 giờ sau khi rút nội khí quản có thể chuyển bệnh nhân về khoa nếu bệnh nhân không có dấu hiệu suy hô hấp.

4.5. Một Số Điều Cần Lưu Ý:

– Nên rút NKQ khi BN hoàn toàn tỉnh táo.

– Hút dạ dày trước và trong mổ không đảm bảo làm trống dạ dày sau mổ.

– Sử dụng thuốc kháng tiết dịch vị trước mổ là cần thiết.

– 2 giờ sau khi rút NKQ, BN có thể được chuyển khoa nếu:

+ Không có biểu hiện lâm sàng (không ho, không khó thở)

+ SpO2 > 90% với khí trời và không có dấu hiệu đặc biệt trên X quang.

5/ TIÊU CHUẨN RÚT NỘI KHÍ QUẢN:

5.1. CÁC TIÊU CHUẨN LÂM SÀNG NÓI CHUNG:

– Vấn đề phẫu thuật đã được giải quyết.

– Bệnh nhân tỉnh, thực hiện theo yêu cầu các động tác đơn giản.

– Ổn định các chức năng sống.

– Có phản xạ nuốt.

– Có phản xạ ho khi hút đàm.

– Nâng đầu lên và giữ được ≥ 5 giây.

5.2. CÁC TIÊU CHUẨN VỀ HÔ HẤP:

– Không khó thở, không rối loạn hô hấp, nghe phổi bình thường, đối xứng.

– Tần số hô hấp 12 – 25 lần/ phút.

– Thông khí phút (Vm) > 100 ml/kg.

– PaCO2 > 60 mmHg (với FiO2= 0,4).

– pH từ 7,35-7,45.

– Dung tích sống > 10 – 15 ml/kg.

– Lực hô hấp > 25 cmH2O.

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1/ Phác đồ điều trị ngoại khoa 2008- . Trang 123.

2/ Anesthesie et estomac plein, Protocoles 2010, 12^e édition, MAPAR Édition. P.97-98.

3/ GM BN PT bụng cấp cứu Hội Gây Mê Hồi Sức Việt Nam.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm
2. Nguyên Nhân Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm
3. Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật
4. Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật
5. Phác Đồ Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp

Gây Mê Bệnh Nhân Cao Huyết Áp

1. ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh lý cao huyết áp rất hay gặp trên các BN phẫu thuật và hầu hết đều đã được điều trị các thuốc hạ huyết áp trước đó. Tiếp tục sử dụng, ngừng thuốc hay điều chỉnh liều thích hợp cũng như các vấn đề ảnh hưởng đến quá trình gây mê cần phải được cân nhắc tuỳ theo mỗi loại thuốc khác nhau.

2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI CHA:

Phân loại	HATThu		HATTrương
Tối ưu	<120	và	<80
Bình thường	<130	và	<85
BT cao	130-139	hay	85-89
CHA
Nhẹ	140-159	hay	90-99
Trung bình	160-179	hay	100-109
Nặng	180-209	hay	110-119
Rất nặng	>210	hay	>120

2.1. NHÓM THUỐC DÃN MẠCH TRỰC TIẾP:

– Các thuốc tiếp tục dùng trước phẫu thuật:

☆ Dihydralazine (Nepressol,Trasipressor).

☆ Diazocide (Hyperstat), Minodixil (Lonoten)

– Thuốc phải ngừng: Adelphan-Esidrex (có chứa Reserpine): ngừng 8 ngày trước mổ.

2.2. NHÓM THUỐC TÁC DỤNG LÊN HỆ THẦN KINH:

– Reserpine: ngừng 8 ngày.

– Clonidin (Catapressan): Tiếp tục dùng để tránh tăng HA dội ngược trong mổ. Không dùng kết hợp Droperidol trong gây mê do nguy cơ tụt HA Methyl-Dopa (Aldomet): Có tác dụng giảm trương lực giao cảm và giảm 40% MAC của Halogenés.

– Alpha-bloquant: Prazocine (Minipress), Urapidil (Eupressyl,

Mediatensyl): Dùng tiếp tục, chú ý bù dịch thích hợp trong mổ.

– Beta-bloquant: Dùng đến ngày phẫu thuật, nếu ngừng đột ngột có thể gây tăng HA trong mổ.

2.3. ỨC CHẾ CALCI:

– Nhóm Dihydropydine, Diltiazem, Amlodipine: tiếp tục sử dụng.

– Verapamil: cân nhắc, chú ý nguy cơ mạch chậm khi kết hợp nhóm Halogenés.

– Bepridil (Cordium): ngừng 10 – 15 ngày trước mổ, có thể thay bằng Tildiem 3 ngày vì nguy cơ xoắn đỉnh hay Block AV.

2.4. ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

– Captopril: Không dùng sáng ngày phẫu thuật.

– Enalapril( Renitec) và các thuốc ức chế men chuyển khác: Ngừng điều trị đêm trước phẫu thuật. Nếu có tăng HA khi dẫn mê: dùng Loxen TM. Trong mổ, nếu có tụt HA kết hợp mạch chậm: bù dịch và dùng Ephedrine; nếu tụt HA kết hợp mạch nhanh: Neosynephrine.

2.5. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MỔ:

– Điều trị cơn tăng huyết áp trong mổ cần sử dụng những thuốc hạ HA đường TM có thời gian tiềm phục và thời gian tác dụng ngắn.

– Sau khi gây mê BN đủ độ sâu và giảm đau cần thiết mà vẫn xuất hiện cơn cao HA động mạch, việc điều trị là cần thiết.

– Có thể dùng nicardipine hay nitroprussiat.

2.5.1. Phác Đồ Sử Dụng Nicardipine (Loxen®):

2.5.1.1, Chống chỉ định: Phụ nữ có thai.

2.5.1.2, Chú ý khi dùng: Bệnh nhân có bệnh mạch vành

2.5.1.3. Tác động qua lại giữa các thuốc:

– Những thuốc chống CHA khác.

– Dẫn chất nitrat tác dụng làm mạnh thêm.

– Beta-bloquants nguy cơ làm suy tim, nếu BN có suy tim không kiểm soát được.

– Anti-H2 tác dụng làm mạnh thêm.

– Phenitoine: làm mạnh thêm tác dụng của Phenitoine (dấu hiệu về thần kinh).

– Dantrolène: gây rung thất.

2.5.1.4. Tác Dụng Bất Lợi:

– Nhức đầu.

– Nhịp tim nhanh.

– Đa niệu.

– Ngừng tim (hiếm).

2.5.1.5. Tác Dụng Tương Kỵ:

Bị kết tủa với các sản phẩm có dung dịch pH > 6 như:

❖ Bicarbonate.

❖ Ringer Lactate.

❖ Diazepam.

❖ Furazémide.

❖ Barbiturates.

Nguy cơ hấp thụ Nicardipine trên những dụng cụ plastiques khi có mặt dung dịch muối (9%o).

2.5.1.6. Trình Bày: Ống 10mg/ 10ml.

Cách dùng: Pha 30mg/ 30ml (3 ống loại 10mg).

❖ Theo dõi sát huyết áp trên monitor.

❖ Tiêm TM 1 mg nicardipine mỗi 5 phút.

❖ Theo dõi HA mỗi 2,5 phút giữa các lần tiêm và ngay trước khi tiêm.

❖ Lặp lại liều thuốc cần thiết để đạt được mức HA mong muốn.

❖ Có thể truyền liên tục với liều bằng 1/2 liều bolus đạt hiệu quả (tính bằng mg/ giờ). Ví dụ: bolus 1 mg x 4 lần để đạt được mức HA mong muốn, liều duy trì liên tục là 2 mg/ giờ.

❖ Ở người lớn tuổi hoặc có bệnh lý tim mạch, liều bolus là 0,5 mg/ lần.

2.5.2. Phác Đồ Sử Dụng Sodium Nitroprusside (Nipride®):

Là một thuốc dãn mạch trực tiếp, nó tác dụng trên cơ trơn động mạch và tĩnh mạch.

2.5.2.1. Chống Chỉ Định :

– Suy gan, suy thận nặng.

– Tăng huyết áp còn bù.

– Nhược giáp chưa được điều trị ổn định (vì chất chuyển hóa thiocyanat ức chế sự hấp thu và gắn iod).

– Người bị bệnh teo dây thị Leber thiếu thiosulfat sulfuryltransferase (rhodanase).

– Người bệnh suy tuần hoàn não không có chỉ định phẫu thuật cấp cứu và quá nặng.

2.5.2.2. Tương Tác Thuốc :

– Dùng đồng thời natri nitroprusiat có thể làm giảm nồng độ digoxin.

– Tác dụng làm hạ huyết áp của captopril với minoxidil hoặc natri nitroprusiat hiệp đồng với nhau; nên giảm liều các thuốc này nếu dùng đồng thời để tránh huyết áp bị giảm quá mức.

– Các thuốc liệt hạch làm tăng tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat.

– Các thuốc gây mê toàn thân có thể làm cho huyết áp không ổn định.

2.5.2.4. Thận Trọng:

– Thuốc chỉ được dùng khi được theo dõi sát, có phương tiện sẵn sàng để theo dõi sát huyết áp, hạ huyết áp có thể xảy ra nhanh và cho hậu quả nghiêm trọng.

– Người bệnh bị suy giảm chức năng gan, thận: Nồng độ thiocyanat trong huyết tương phải được theo dõi và không được cao quá 5 mg/100 ml.

– Người bệnh cao tuổi thường nhạy cảm với thuốc hơn.

– Người bệnh có nồng độ cobalamin trong huyết tương thấp.

– Người bệnh suy hô hấp.

– Người bệnh suy giảm tuần hoàn não hay suy mạch vành. Bệnh não hoặc bệnh khác có tăng áp lực nội sọ. Những người bệnh này đặc biệt nhạy cảm với tác dụng hạ huyết áp của nitroprusiat nên phải truyền với tốc độ chậm và theo dõi sát để tránh giảm tưới máu cho mạch vành và não.

2.5.2.3. Liều Lượng Và Cách Dùng:

– Liều: Tùy theo từng trường hợp. Liều khuyên dùng:

– Người bệnh không dùng thuốc hạ huyết áp nào khác: Liều khởi đầu là 0,5 microgam/kg/phút (ví dụ, với người lớn nặng 70 kg: 0,3 ml/phút hay 6 giọt/phút dung dịch 50 mg pha trong 500 ml dung dịch truyền). Tốc độ truyền tăng dần và thường xuyên được điều chỉnh cho đến khi đạt kết quả mong muốn lên huyết động. Tốc độ tối đa khuyên dùng khoảng 8 microgam/kg/phút và sau 10 phút nếu không có đáp ứng phải ngừng tiêm truyền.

– Chuyển ngay sang dùng thuốc hạ huyết áp theo đường uống khi có thể được, nhằm giảm thời gian phải truyền natri nitroprusiat.

– Để gây hạ huyết áp khi gây mê: Tổng liều tối đa là 1,5 microgam/kg/1’. Chú ý là các thuốc liệt hạch có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của natri nitroprusiat.

Sơ đồ xử lý bệnh nhân tăng huyết áp cần phẫu thuật

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Phác đồ điều trị , 2008.
2. Miller’s Anesthesia, 7^thEdition. Chapter IV- Preoperative Evaluation, section 34.
3. Dược Thư Quốc Gia Việt Nam.
4. “2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade ioncorporated into ACC/AHA 2007 Guideline on Perioperation cardiovascular evaluation and care for Noncardiac surgery”.

Xem thêm Phác đồ điều trị bệnh viện 115:

1. Kĩ Thuật Mở Khí Quản Qua Da
2. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Với Ống Soi Mềm
3. Nguyên Nhân Rối Loạn Thăng Bằng Toan Kiềm
4. Nguyên Tắc Nhịn Ăn Trước Phẫu Thuật
5. Ngăn Ngừa Biến Chứng Nhồi Máu Cơ Tim Quanh Phẫu Thuật