Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Trong Bệnh Lý Tiết Niệu

1. Mở Đầu

1.1. Một Số Khái Niệm

A) Kháng Sinh Dự Phòng

Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm khuẩn nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng này.

Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật là dùng kháng sinh trước phẫu thuật nhằm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật và nhiễm khuẩn toàn thân. Sử dụng kháng sinh nhằm ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn.

Thời điểm tối ưu cho kháng sinh dự phòng là từ 1-2 giờ trước khi can thiệp. Thực tế, kháng sinh dự phòng bằng đường uống nên được dùng khoảng 1 giờ trước khi can thiệp. Kháng sinh dự phòng tiêm tĩnh mạch nên được dùng lúc bắt đầu gây mê. Những thời điểm này cho phép kháng sinh dự phòng đạt được một nồng độ đỉnh tại thời điểm nguy cơ cao nhất trong suốt quá trình can thiệp, và đạt nồng độ hiệu quả khoảng thời gian ngắn sau đó.

Trong đa số trường hợp, sử dụng kháng sinh dự phòng là một liều duy nhất hoặc ít nhất là ngưng trong vòng 24 giờ sau can thiệp.

B) Điều Trị Dự Phòng

Điều trị dự phòng nhằm mục đích bảo vệ người bệnh khỏi một tác nhân gây bệnh trong trường hợp người bệnh có hoặc không có tiếp xúc với tác nhân gây bệnh đó.

1.2. Phân Loại Vết Thương

C) Vết Thương Sạch

Là vết thương được thực hiện với những điều kiện vô khuẩn trong phòng mổ, không thông với đường hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu-sinh dục và xoang hầu-thanh quản. Vết thương sạch được khâu lần đầu và không cần dẫn lưu.

D) Vết Thương Sạch-Nhiễm

Là vết thương thông với đường hô hấp, tiêu hóa, niệu-dục và xoang hầu-thanh quản được kiểm soát và không có nhiễm khuẩn bất thường.

E) Vết Thương Nhiễm

Là vết thương bị ô nhiễm nặng, vi khuẩn tăng sinh nhiều và xâm nhập vào mô. Những dấu hiệu viêm kinh điển (sưng, nóng, đỏ, đau) xuất hiện. Tiêu chuẩn của vết thương nhiễm là: thay đổi tại chỗ của vết thương (hoại tử hoặc mưng mủ, viêm tấy tế bào); nhiễm độc toàn thân biểu hiện bằng lượng bạch cầu cao và tăng thân nhiệt…

F) Vết Thương Bẩn

Là vết thương là vết thương hở do chấn thương sau hơn 6 đến 8 tiếng. Nếu vết thương bẩn được điều trị đúng mức bằng cắt lọc và rửa sạch thì có thể khâu ngay lần đầu hoặc khâu trì hoãn mà không sợ nhiễm khuẩn. Vì vậy, vết thương bẩn có thể được xem là “vết thương sạch chờ đợi”. những vết thương phẫu thuật có thông thương với bất kỳ phần nào của xoang hầu-thanh quản, đường hô hấp và đường tiêu hóa đều được xem là vết thương bẩn. Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa và các phẫu thuật ở vùng âm đạo nằm trong phân loại này.

2. Hướng Dẫn Sử Dụng Kháng Sinh Dự Phòng Trong Tiết Niệu

2.1. Thủ Thuật Can Thiệp Đường Tiết Niệu Dưới

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh thay thế	Thời gian điều trị*
Rút dẫn lưu ngoài	Tiết niệu- sinh dục	Các yếu tố nguy cơ #, §	-Fluoroquinolone¶ – TMP-SMX ¶	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate	≤24 giờ¶
Chụp bàng quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang-niệu quản đơn giản	Tiết niệu-sinh dục	Các yếu tố nguy cơ §	-Fluoroquinolone – tmp-Smx	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate ¶	≤24 giờ¶
Nội soi bàng quang-niệu quản có thao tác (manipulation)	Tiết niệu-sinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone – tmp-Smx	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)± Ampicillin ¶ -1st/2nd gen. Cephalosporin ¶ -Amoxacillin/ Clavulanate ¶
Brachytherapy hay Cryotherapy tuyến tiền liệt	Da	Chưa rõ	Cephalosporin thế hệ 1	-Clindamycin	≤24 giờ¶
Sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã niệu đạo	Đường tiêu hoá	Tất cả	-Fluoroquinolone – Cephalosporin thế hệ 1, thế hệ thứ 2	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)+ Metronidazole or Clindamycin

2.2. Thủ Thuật Can Thiệp Đường Tiết Niệu Trên

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh được thay thế	Thời gian điều trị*
Tán sỏi ngoài cơ thể	Tiết niệusinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone -TMX-SMX	– Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Amoxacillin/Clavalanate	<24 giờ
Lấy sỏi thận qua da	Tiết niệu, sinh dục và da	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Apicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Nội soi niệu quản	Tiết niệu, sinh dục	Tất cả	-Fluoroquinolone -TMX-SMX	– Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Ampicillin -Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Amoxacillin/Clavalanate	<24 giờ

2.3. Phẫu Thuật Mở Hay Phẫu Thuật Nội Soi

Phương pháp	Cơ quan	Chỉ định kháng sinh dự phòng	Lựa chọn kháng sinh dự phòng	Kháng sinh được thay thế	Thời gia điều trị*
Phẫu thuật ở vùng âm đạo (bao gồm cả phẫu thuật treo niệu đạo)	Tiết niệu-sinh dục, da và Strep nhóm B	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Ampicillin/ Sulbactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Không tiếp cận đường tiết niệu	Da	Khi có yếu tố nguy cơ	Cephalosporin thế hệ 1	-Clindacycin	1 liều duy nhất
Tiếp cận đường tiết niệu	Tiết niệu -sinh dục, da	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥) + Metronidazole or Clindamycin	-Ampicillin/Sulbactam – Fluoroquinolone	<24 giờ
Liên quan đến đường ruột §§	Tiết niệu, sinh dục, da, đường ruột	Tất cả	-Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 -Aminoglycoside (Aztreonam¥)+Metroni dazole or Clindamycin	-Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam -Fluoroquinolone	<24 giờ
Liên quan đến các bộ phận giả	Tiết niệu, sinh dục, da	Tất cả	-Aminoglycoside (Aztreonam¥)+ Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2 hay Vancomycin	-Apicillin/ Sulbactam -Ticarcillin/ Clavulanate -Pipercillin/ Tazobactam	<24 giờ

* Các liệu pháp kháng sinh có thể được đề nghị tại thời điểm loại bỏ các ống thông dẫn lưu đường tiết niệu.

‡ Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân ảnh hưởng đến đáp ứng với nhiễm khuẩn phẫu thuật (tuổi, bất thường đường tiết niệu, dinh dưỡng kém, hút thuốc, sử dụng corticosteroid, suy giảm miễn dịch…)

¥ Aztreonam có thể được thay thế cho aminoglycoside ở bệnh nhân suy thận ^ Hoặc toàn bộ quá trình cấy kháng sinh đồ (đó là điều trị, không điều trị dự phòng)

• Nếu cấy nước tiểu cho thấy không có nhiễm khuẩn, điều trị dự phòng kháng khuẩn là không cần thiết

†† Đường tiêu hóa: vi khuẩn đường ruột E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter, Serratia sp., Proteus sp.,

Enterococcus, và Anaerobes.

** Clindamycin, hay aminoglycoside + metronidazole hay clindamycin được thay thế cho bệnh nhân dị ứng với penicillins và cephalosporins.

• § Phẫu thuật liên quan đến đường ruột, chuẩn bị ruột với neomycin uống cộng với một trong hai erythromycin hoặc metronidazole.

2.4. Liều dùng của kháng sinh dự phòng

Fluoroquinolones	Levaíloxacin: 500 mg PO liều dùng duy nhất Ceprofloxacin: 500 mg PO [q12h] Oíloxacin: 400 mg PO [q12h]
Aminoglycosides	Gentamicin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất Tobramycin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất Amikacin: 5 mg/kg IV liều dùng duy nhất
Cephalosporins thế hệ 1	Cephalexin: 500 mg PO [q6h] Cepharadine: 500 mg PO [q6h] Cefadroxil: 500 mg PO [q12h] Cefazolin: 1g IV [q8h]
Cephalosporins thế hệ 2	Cefaclor: 500 mg PO [q8h] Cefprozil: 500 mg PO [q12h] Cefuroxinme: 500 mg PO [q12h] Cefoxitin: 1-2 g IV [q8h]
Cephalosporins thế hệ 3 (không có thuốc trong danh sách)	Ceftizoxime: 1g IV [q8h] Ceftazidime: 1g IV [q12h] Ceftriaxone: 1-2 IV liều dùng duy nhất Cefotaxime: 1g IV [q8h]
Loại khác	Amoxicillin/davulanate: 875 mg PO [q12h] Ampicillin: 1-2 g IV [q6h] Ampicillin/sulbactam: 1,5-3 g IV [q6h] Aztreonam: 1-2 g IV [q8h] Clindamycin: 600 mg IV [q8h] Erythromycin (cho chuẩn bị ruột): 1-2 g PO [variable] Metronidazole: 1 g IV [q12h]; (cho chuẩn bị ruột] 1-2 g PO [variable] Neomycin (cho chuẩn bị ruột): 1 -2 g PO [variable] Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV [q6h] Ticarcillin/davulanate: 3,1 g IV [q6h] Trimethoprim-sulfamethoxazone: 1double-strength tablet PO [q12h] Vancomycin: 1g IV [q12h]

3. Hướng Dẫn Điều Trị Nhiễm Khuẩn Trong Bệnh Lý Sỏi Tiết Niệu

1. Trong trường hợp có tắc nghẽn đường tiết niệu do sỏi, cần tiến hành cấy nước tiểu giữa dòng. Tuy nhiên cũng rất khó loại trừ NKĐTN. Chỉ có cấy sỏi hay nước tiểu lấy từ bể thận mới tiên đoán được nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sau điều trị.
2. Tán sỏi qua da (PCNL) nên là điều trị đầu tiên để lấy sỏi bể thận có nhiễm khuẩn.
3. Sự phân hủy sỏi nhiễm khuẩn có thể dùng dung dịch axit nhưng phải cẩn thận vì có nhiều phản ứng phụ.
4. Triệt tiêu tất cả các sỏi hay mảnh sỏi là cần thiết để tránh nhiễm khuẩn dai dẳng và NKĐTN tái phát.
5. Kháng sinh trị liệu được khuyên dùng trong trường hợp sỏi nhiễm khuẩn trước và sau điều trị.
6. Kháng sinh dự phòng trong trường hợp tán sỏi ngoài cơ thể và tán sỏi nội soi ngược dòng đối với sỏi không nhiễm khuẩn ở niệu quản đoạn xa trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ.
7. Kháng sinh trước phẫu thuật nên làm thường quy trong tán sỏi nội soi ngược dòng ở vị trí niệu quản đoạn gần hay sỏi nhiễm khuẩn, trong tán sỏi qua da hay mổ mở lấy sỏi.
8. Điều trị ức chế kháng sinh liều thấp kéo dài và axit hóa nước tiểu để phòng ngừa nhiễm khuẩn của các loại sỏi có thể được xem xét, nhưng hiệu quả chưa được chứng minh rõ.
9. Có thể dùng citrate như là chất phòng ngừa sỏi nhiễm khuẩn.
10. Men ức chế urease để hạn chế thay đổi độ pH nước tiểu gây ra bởi vi khuẩn sản xuất urease có thể được xem xét, nhưng tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra.

4. Hướng Dẫn Điều Trị Nhiễm Khuẩn Trong Bệnh Lý Tắc Nghẽn Đường Tiết Niệu

1. Không có bằng chứng rõ ràng về lượng nước tiểu tồn lưu nhiều (PVR) dẫn đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho nên kháng sinh dự phòng không phải là chỉ định ở những bệnh nhân này.
2. Ở nam giới có triệu chứng đường tiết niệu dưới (LUTs) do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH) nguy cơ NKĐTN là rất thấp cho nên kháng sinh dự phòng không phải là chỉ định.
3. NKĐTN tái phát hay dai dẳng do tắc nghẽn dòng ra bàng quang (BOO) và tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt có chỉ định can thiệp điều trị.
4. Đối với bệnh nhân được điều trị cắt tuyến tiền liệt tận gốc thì NKĐTN cần được điều trị theo kết quả cấy nước tiểu. Kháng sinh dự phòng là cần thiết kể cả trong trường hợp cấy nước tiểu âm tính.
5. Túi thừa bàng quang không phải lúc nào cũng cần điều trị phẫu thuật, nhưng trong trường hợp

NKĐTN tái phát hay dai dẳng có tắc nghẽn dòng ra bàng quang (BOO) nên được điều trị.

6. Túi thừa niệu đạo liên quan đến NKĐTN cần được điều trị cắt túi thừa.
7. Sỏi bàng quang là kết quả hay là nguyên nhân của NKĐTN cần phải được điều trị. Sỏi bàng quang liên quan với tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt cần được điều trị tuyến tiền liệt và lấy sỏi.
8. Hẹp niệu đạo ở nam giới làm tăng nguy cơ NKĐTN nên được điều trị nong niệu đạo, xẻ lạnh niệu đạo hay tạo hình niệu đạo.
9. Rò niệu đạo ra da thường cần mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo.
10. Hẹp niệu đạo ở nữ rất hiếm và không có chứng cứ rõ ràng về điều trị nong niệu đạo trong trường hợp có triệu chứng đường tiết niệu dưới hay NKĐTN ở nữ giới.
11. Trẻ sơ sinh và trẻ em có tắc nghẽn đường tiết niệu trên, kháng sinh phòng ngừa NKĐTN được khuyến cáo. Nhưng vai trò kháng sinh dự phòng ở người trưởng thành vẫn chưa rõ.
12. Trong trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu trên có NKĐTN, kháng sinh điều trị phổ rộng kết hợp chuyển lưu nước tiểu (mở thận ra da hay đặt thông JJ niệu quản…) và phẫu thuật loại bỏ nguyên nhân gây tắc nghẽn để kiểm soát nhiễm khuẩn.
13. Dãn đài thận (hay túi thừa đài thận) thường không cần điều trị, nhưng những trường hợp có liên quan với NKĐTN tái phát hoặc hình thành sỏi nên điều trị bằng lấy sỏi qua da, tán sỏi ngược dòng, nội soi sau phúc mạc hay phẫu thuật mở. Mục đích là lấy sỏi, giải quyết túi thừa hay chuyển lưu nước tiểu.
14. Hoại tử sinh hơi tại hệ thống đài bể thận hay chỉ tại chủ mô thận, và trong trường hợp khí lan xung quanh thận hay hố thận. Nếu không có yếu tố nguy cơ: giảm tiểu cầu, suy thận cấp chức năng suy giảm, rối loạn tri giác, hoặc sốc) có thể điều trị bằng thuốc kháng sinh và mở thận ra da hoặc thông niệu quản thay vì cắt thận cấp cứu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
2. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản
5. Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh

Hướng Dẫn Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê Và Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh

1. Khuyến Cáo Nhịn Ăn Uống Trước Gây Mê

Độ tuổi	Nước trắng (giờ)	Sữa mẹ (giờ)	Sữa tươi, bữa ăn nhẹ (giờ)	Thức ăn dầu mỡ, bữa ăn chính (giờ)
Nhũ nhi	2	4	6	8
Trẻ em	2	4	6	8
Người lớn	2		6	8

2. Kỹ Thuật Đặt Nội Khí Quản Nhanh:

A) Chỉ Định

Bệnh nhân có nguy cơ hít sặc bao gồm những người đã ăn no trước gây mê, phụ nữ mang thai, và ở những bệnh nhân tắc ruột, béo phì, hoặc bệnh lý trào ngược.

B) Kỹ Thuật:

Chuẩn bị dụng cụ cần thiết bao gồm: máy hút; các lưỡi đèn soi thanh quản khác nhau (Macintosh và Miller); ống NKQ nhiều cỡ, trong đó có một ống kích thước nhỏ hơn so với bình thường. Một người phụ giúp có thể ép sụn nhẫn hiệu quả.

Bệnh nhân được cho thở oxy 100% lưu lượng cao trong 3 đến 5 phút (denitrogenation). Hoặc 4 nhịp thở gắng sức với oxy 100% cũng đạt được kết quả gần như tương tự nếu thời gian không cho phép. bệnh nhân ngửa cổ ở tư thế đặt NKQ. Sau khi tiêm tĩnh mạch thuốc khởi mê (ví dụ, thiopental, propofol, hoặc ketamine), lập tức tiêm ngay succinylcholine (1-1,5 mg/kg) hoặc rocuronium (1,2 mg/kg), người phụ giúp sẽ đè ép sụn nhẫn, tạo ra hiệu quả nén và làm tắc thực quản (thủ thuật Sellick). Động tác này làm giảm nguy cơ trào ngược thụ động của dịch dạ dày vào hầu họng và có thể giúp nhìn rõ dây thanh âm hơn. Tuy nhiên, khi xảy ra hiện tượng nôn, không nên sử dụng thủ thuật này, bởi vì áp lực cao có thể làm tổn thương thực quản.

Không nên nỗ lực thông khí cho bệnh nhân bằng mặt nạ. Đặt nội khí quản thường có thể được thực hiện trong vòng 30 đến 60 giây. Ép sụn nhẫn được duy trì cho đến khi đặt nội khí quản được xác định thành công.

Nếu cố gắng đặt nội khí quản không thành công, ép sụn nhẫn nên được duy trì liên tục trong suốt các lần đặt đặt nội khí quản tiếp theo và bệnh nhân sẽ được thông khí qua mặt nạ.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
2. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
3. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Ung Thư Thực Quản

L. Chẩn Đoán:

1.1. Chẩn Đoán Xác Định Bệnh:

– Dấu hiệu gợi ý: nuốt nghẹn

– Nội soi thực quản: ghi nhận có tổn thương thực quản ^ sinh thiết.

– Giải phẫu bệnh: carcinom tế bào gai, carcinoma tế bào tuyến…

1.2. Chẩn Đoán Vị Trí:

Dựa vào nội soi thực quản, X-Quang thực quản cản quang, CT-Scan ngực -bụng.

1.3. Chẩn Đoán Giai Đoạn Bệnh:

Dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như CT-Scan ngực-bụng, MRI ngực bụng, PET, EUS, EMR

T        (Tumor):
Tx      Không thể xác định được khối U nguyên phát
To      U nguyên phát không có triệu chứng
Tis     Nghịch sản nặng
T1      U đã xâm nhiễm vào lớp dưới niêm mạc nhưng chưa vượt quá lớp này
T1a    Xâm nhiễm lớp cơ niêm
T1b    Xâm nhiễm lớp dưới niêm.
T2      U xâm nhiễm vào lớp cơ
T3      U xâm nhiễm tới lớp bao ngoài thực quản
T4      U xâm nhiễm vào các cơ quan xung quanh
T4a    U xâm nhiễm màng phổi, màng ngoài tim hoặc cơ hoành có thể cắt được.
T4b    U xâm nhiễm động mạch chủ bụng, thân đốt sống, khí quản… không thể cắt được.
N       (Node)
Nx     Không thể xác định được hạch khu vực
No     Không di căn hạch khu vực
N1     1-2 hạch di căn khu vực
N2     3-6 hạch di căn khu vực
N3     Nhiều hơn 7 hạch di căn khu vực.
M       (Metastasis)
Mx     Không thể xác định được có di căn xa.
Mo    Chưa có di căn xa.
M1    Có di căn xa.

2.Điều Trị:

Kết hợp các biện pháp điều trị: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và nâng đỡ cơ thể.

2.1. Chỉ Định Phương Pháp Điều Trị:

Dựa vào các giai đoạn bệnh

– Giai đoạn I và II: phẫu thuật triệt để (mổ cắt đoạn thực quản có khối u), kết hợp với xạ trị, hóa trị, nâng đỡ tổng trạng tích cực.

– Giai đoạn III: phẫu thuật thường không cắt khối u triệt để được nên biện pháp chủ yếu là điều trị bằng xạ trị, hóa trị. Có thể kết hợp hóa xạ trị trước và sau phẫu thuật.

– Giai đoạn IV: thường chỉ mở thông dạ dày để nuôi dưỡng, không còn khả năng điều trị có hiệu quả nữa.

2.2. Các Phẫu Thuật Điều Trị Ung Thư Thực Quản:

– Các thủ thuật điều trị tạm thời: thường dùng khi bệnh đã tiến triển ở giai đoạn IV như: mở thông dạ dày, đặt stent thực quản.

– Các phẫu thuật cắt đoạn thực quản:

Tiến hành cắt đoạn thực quản có khối U sau đó tạo lại lưu thông ống tiêu hóa bằng ống dạ dày thực quản:

+ Phẫu thuật cắt thực quản mở ngực (Phẫu thuật Akiyama): mở ngực phải bóc tách thực quản kết hợp đường bụng cắt thực quản và tạo hình ống dạ dày tiếp đó mở đường mổ ở cổ bên trái nối ống dạ dày với đầu trên thực quản.

+ Phẫu thuật nội soi cắt thực quản: tương tự như phẫu thuật Akiyama nhưng thực hiện phẫu thuật nội soi ngực và bụng

+ Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực: mổ kết hợp đường bụng và đường cổ trái. Mở bụng dùng tay bóc tách đoạn dưới thực quản trong lồng ngực qua khe thực quản- cơ hoành. Mở cổ trái dùng tay bóc tách xuống đoạn thực quản trong ngực ở phần trên. Cắt và rút bỏ đoạn thực quản có khối U. Đưa ống dạ dày lên vùng cổ trái theo đường của đoạn thực quản bị cắt để nối với đầu trên thực quản.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
2. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
3. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
4. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Tiểu Không Kiểm Soát

1. Định Nghĩa & Phân Loại:

1.1. Định Nghĩa

Tiểu không kiểm soát (gọi tắt là són tiểu) là tình trạng thoát nước tiểu không tự chủ qua ngả niệu đạo.

1.2. Phân Loại

Cần phải phân biệt rõ các loại tiểu không kiểm soát, vì cơ chế và phương pháp điều trị khác nhau.

• Són tiểu khi gắng sức (stress incontinence): Là sự thoát nước tiểu không tự chủ khi gắng sức (ho, hắt hơi, khiêng nặng, rặn) mà không có sự co bóp bàng quang.

– Són tiểu khi gắng sức độ 1: suy yếu sàn chậu để nâng đỡ cổ bàng quang

– Són tiểu khi gắng sức độ 2: suy yếu sàn chậu để nâng đỡ cổ bàng quang và niệu đạo

– Són tiểu khi gắng sức độ 3: suy cơ thắt nội tại của niệu đạo

• Són tiểu gấp (urge incontinence): Là sự thoát nước tiểu không tự chủ kết hợp với tình trạng tiểu gấp.
• Són tiểu do tràn đầy (overflow incontinence): Là sự thoát nước tiểu không tự chủ do ứ đọng nước tiểu mạn tính
• Són tiểu thường trực (permanent incontinence):Thoát nước tiểu thường xuyên cả ngày lẫn đêm mà không có sự đi tiểu (khác với són tiểu tràn đầy là không bị ứ đọng nước tiểu trong bàng quang).
• Són tiểu chức năng (ýunctional incontinence): chức năng của cơ quan tiết niệu bình thường, nhưng về vấn đề tâm thần bệnh nhân không quan tâm đến quy tắc xã hội về địa điểm và thời gian đi tiểu.
• Són tiểu hỗn hợp (mixed incontinence): thường gặp trên lâm sàng. Vi dụ: són tiểu khi gắng sức kết hợp với són tiểu gấp.

2. Đánh Giá Lâm Sàng & Cận Lâm Sàng:

2.1. Hỏi Bệnh Sử:

• Nhằm định hướng xác định loại tiểu không kiểm soát
• Nhằm xác định nguồn gốc, thời gian và mức độ trầm trọng của tiểu không kiểm soát.
• Hỏi tiền sử bệnh cũng giúp đánh giá cơ chế sinh bệnh, ví dụ phụ nữ mang thai và sinh nở nhiều lần, nam giới đã phẫu thuật trên tiền liệt tuyến, tiền căn chấn thương cột sống

2.2. Khám Lâm Sàng:

• Ở phụ nữ bao gồm đặt mỏ vịt, khám âm đạo và trực tràng, khám vùng chậu.

– Khám xem có tăng động cổ bàng quang (gặp trong són tiểu khi gắng sức độ 1) hay tăng động niệu đạo (gặp trong són tiểu khi gắng sức độ 2) ?

– Khám xem có sa bàng quang, sa tử cung hay trực tràng kèm theo hay không ? Nếu có thì đánh giá mức độ sa tạng chậu theo phân độ của ICS (2002):

Độ 1: sa tạng chậu nhẹ, cho tới khoảng giữa âm đạo

Độ 2: sa tạng chậu vừa, mấp mé trên dưới 1cm tiền đình âm hộ.

Độ 3: sa tạng chậu nặng, trên 1cm ra ngoài tiền đình âm hộ Độ 4: sa tạng chậu rất nặng, tạng sa ra hẳn ngoài tiền đình âm hộ

– Ở những phụ nữ bị són tiểu khi gắng sức, nên làm nghiệm pháp Marshall-Bonney: nếu

dương tính thì dự đoán phẫu thuật nâng đỡ âm đạo có nhiều khả năng thành công.

• Ở nam giới nên khám trực tràng và tuyến tiền liệt.

2.3. Xét Nghiệm Tã Lót (Pad Test)

Đánh giá lượng tiểu thất thoát không tự chủ trong 24 giờ, bằng cách cân trọng lượng của số tã ướt đã dùng trong 24 giờ trừ đi trọng lượng của cùng số tã khô.

2.4. Đo Lượng Tiểu Tồn Lưu

Bằng cách đặt thông tiểu hay siêu âm bụng.

2.5. Xét Nghiệm Q-Tip (Q-Tip Test)

Dùng để đánh giá độ di động của niệu đạo nữ, bằng cách đặt 1 que gòn vào niệu đạo và đo góc di động của que gòn giữa lúc nghỉ và lúc rặn. Gọi là tăng di động niệu đạo nếu độ dịch chuyển que gòn > 30⁰

2.6. Khảo Sát Niệu Động Học:

• Áp lực đồ bàng quang: giúp đánh giá chức năng của cơ chóp bàng quang trong giai đoạn chứa đựng (bình thường, kém co bóp, tăng co bóp hay bất ổn định)
• Áp lực bụng lúc són tiểu: giúp dự đoán mức độ suy yếu sàn chậu
• Niệu dòng đồ: giúp dự đoán mức độ bế tắc đường tiểu dưới.
• Điện cơ đồ tầng sinh môn: giúp đánh giá chức năng của cơ thắt vân niệu đạo và sự đồng vận với hoạt động của cơ chóp bàng quang (vì thế thường đo chung với áp lực đồ bàng quang.
• Áp lực – niệu dòng: khảo sát chức năng của cơ chóp bàng quang trong giai đoạn tống xuất và hiệu quả của sự tống xuất nước tiểu.
• Quay phim-niệu động học: hữu ích khi khó xác định sự mở cổ bang quang có phải là hậu quả của sự co bóp cơ chop bàng quang không ? Kỹ thuật này cho phép chẩn đoán chính xác tình trạng bất ổn định cơ chop, bất đồng vận cơ chóp-cơ thắt, rối loạn chức năng trong niệu đạo.

2.7. Chụp Bàng Quang Lúc Rặn Tiểu:

Bơm thuốc cản quang đầy vào bàng quang và quan sát trên màn huỳnh quang lúc rặn tiểu ở tư thế đứng. Lúc chưa rặn tiểu, bình thường thuốc cản quang không xuống quá cổ bàng quang, nếu có xuống là có rối loạn chức năng nội tại của niệu đạo (intrinsic urethral dysfunction). Với bàng quang và niệu đạo tăng động, khi rặn tiểu sẽ thấy đáy bàng quang và niệu đạo di chuyển xuống dưới.

2.8. Nội Soi Bàng Quang:

Có thể hữu ích cho cả hái phái nhằm phát hiện sỏi, bướu hay túi ngách bàng quang; hẹp cổ bàng quang hay niệu đạo.

3.Điều Trị:

3.1. Nội Khoa Bảo Tồn:

• Thay đổi lối sống: Quan trọng đối với những trường hợp són tiểu gấp và cả cho són tiểu chức năng. Tập uống nước chừng mực. Tập nhịn tiểu và đi tiểu theo giờ. Hạn chế các thức ăn và thức uống gây kích thích hoặc mất ngủ.
• Tập vật lý trị liệu:

Đối với són tiểu khi gắng sức, mục tiêu là làm tăng sức cơ đáy chậu. Có thể tập bằng phương pháp Kegel hay tập bằng máy với kích thích điện gây co bóp cơ đáy chậu.

Đối với són tiểu gấp, mục tiêu là tập bàng quang giảm bớt sự co bóp sớm, thường với máy đo niệu động học theo nguyên tắc ức chế ngược sinh học (biofeedback).

• Dùng thuốc:

Đối với những trường hợp bất ổn định cơ chóp bàng quang: thuốc chủ trị là nhóm thuốc antimuscarinics (oxybutynin, tolterodin, solifenacin, darifenacin …). Flavoxate cũng có tác động hạn chế co bóp bàng quang nhẹ.

Đối với những trường hợp bất toàn cơ thắt trong niệu đạo, các thuốc có thể dùng là pseudoephedrine hydrochloride (sympathomimetic), Phenylpropanolamine hydrochloride (a-adrenergic agonist), estrogen dạng uống hay dạng bôi âm đạo (làm gia tăng chất lượng niêm mạc niệu đạo, tăng khả năng áp niêm mạc niệu đạo).

3.2. Ngoại Khoa:

• Phẫu thuật Kelly (khâu thành trước âm đạo): Rạch dọc thành trước âm đạo, rồi bộc lộ cổ bàng quang – niệu đạo. Cân mu-cổ tử cung được khâu lại ở đường giữa nhằm tạo sự nâng đỡ cổ bàng quang. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật này thấp ~ 65% và tỉ lệ tái phát cao. Nên hiện nay chỉ được dùng để điều trị són tiều khi gắng sức thể nhẹ, đặc biệt là khi có kết hợp với sa bàng quang mức độ nhẹ.
• Phương pháp MarshaU-Marchetti-Krantz (MMK): Mổ ngỏ ngả bụng, khâu đính thành âm đạo ở 2 bên cổ bàng quang và niệu đạo vào màng xương sau xương mu, nhằm nâng cao thành âm đạo để sửa chữa sa bàng quang và sa niệu đạo. Tỉ lệ hết són tiểu cao (~ 85%), nhưng nhược điểm lớn nhất là tỉ lệ bí tiểu cao và biến chứng viêm xương mu, nên hiện nay rất ít được sử dụng.
• Phương pháp Burch: là cải biện của phẫu thuật MMK: Mổ ngỏ ngả bụng hay phẫu thuật nội soi, khâu đính thành âm đạo ở hai bên cổ bàng quang và niệu đạo vào dây chằng Cooper. Tỉ lệ thành công cao (~ 80%) và hạn chế được các biến chứng của phẫu thuật MMK,nên được xem là tiêu chuẩn vàng để điều trị són tiểu khi gắng sức ở thập niên 1980s – 1990s.
• Các loại phẫu thuật khâu treo âm đạo với xuyên thích kim: Gồm các phẫu thuật Stamey và phẫu thuật Raz, Thực hiện chủ yếu ngả âm đạo với đường rạch nhỏ ở hạ vị trên xương mu để xuyên thích kim và đính các mũi chỉ từ thành âm đạo hai bên cổ bàng quang lên cố định vào cân cơ thẳng bụng, mục tiêu là nâng đỡ cổ bàng quang.Tỉ lệ thành công cao trong giai đoạn sớm ~ 90% và là phẫu thuật ít xâm hại nên lúc đầu được ưa chuộng trong thập niên 1990s, nhưng về sau thì tỉ lệ tái phát cao nên hiện nay kém phổ biến.
• Các loại phẫu thuật dây treo: Có thể dùng vật liệu tự thân (vạt cân cơ thẳng bụng, vạt thành âm đạo) hay mảnh ghép nhân tạo (dải Marlex, dải Prolene).

– Các phương pháp TVT (Tension-free Vaginal Tape) và TOT (Trans Obturator Tape), dùng dải prolene để nâng đỡ dưới niệu đạo. Hai phương pháp này đang là trào lưu hiện nay vì phương pháp thực hiện đơn giản, là phẫu thuật ít xâm hại vì sẹo nhỏ thẩm mỷ và thực hiện ngả âm đạo, có tỉ lệ thành công cao ~ 75 – 95% duy trì lâu dài và tỉ lệ biến chứng ít. Các biến chứng đáng lưu ý là biến chứng sớm bí tiểu sau mổ phải thông tiểu sạch cách quãng một thời gian và biến chứng muộng loét mòn làm hở mảnh ghép khiến phải mổ lại khâu che hoặc cắt bỏ mảnh ghép..

– Phương pháp treo cổ bàng quang bằng cân cơ thẳng bụng phải mổ ngỏ ngả bụng và ngả âm đạo và sẹo mổ dài nên ít được ưa chuộng hơn, nhưng vẫn có chỉ định trong trường hợp đã thất bại sau phẫu thuật khác để điều trị són tiểu hoặc bị phản ứng với mảnh ghép.

• Tiêm dưới niệu đạo hay cổ bàng quang: Chỉ định cho những trưởng hợp bất toàn cơ thắt trong niệu đạo. Chất liệu tiêm có thể là collagen, hat PTFE, mỡ tự thân. Tiêm qua ngả nội soi ở nam giới hay dưới quan sát nội soi ở nữ giới. Tuy tỉ lệ thành công không cao ~ 25 – 50% và có thể phải tiêm lại sau 3 – 12 tháng do chất liệu tiêm bị hấp thu, nhưng do kỹ thuật đơn giản và nhẹ nhàng nên cũng có nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng.
• Phong bế cơ bàng quang bằng Botulinum toxin: Chỉ định cho những trường hợp són tiểu gấp do bàng quang thần kinh co thắt hoặc bàng quang tăng hoạt nặng mà kháng trị với anti-muscarinics. Thường tiêm vào cơ bàng quang qua ngả nội soi. Có thể phải tiêm lại sau 6 – 9 tháng do thuốc bị hấp thu. Hiệu quả điều trị ~ 60 – 70%.
• Cơ thắt nhân tạo: Thường gặp ở những trường hợp bị tổn thương nghiêm trọng cơ thắt vân niệu đạo gây ra són tiểu thường trực như sau phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc do ung thư hay cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt quá sâu khỏi giới hạn ụ núi.Hạn chế của thiết bị là rất đắt tiền, khoảng 1/3 số bệnh nhân đả được đặt cơ thắt nhân tạo sẽ cần phải xem lại thiết bị ở một thời điềm nào đó. Tuy nhiên tỉ lệ thành công chung rất cao ~ 95%.
• Phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột: là giải pháp được chọn trong những trường hợp tiểu không kiểm soát nặng do bàng quang thần kinh co thắt, bàng quang tăng hoạt hoặc bàng quang nhỏ do lao mà biện pháp điều trị nội khoa không đem lại hiệu quả. Phương pháp được chấp nhận hiện nay là mở rộng bàng quang bằng ruột với xẻ ống ruột. Kỹ thuật này giúp cải thiện dung tích bàng quang và làm giảm áp lực bàng quang, qua đó làm giảm són tiểu của hầu hết các bệnh nhân.Tuy nhiên, do bàng quang tân tạo bằng ruột kém co bóp sinh ra tống xuất kém hiệu quả, nên nhiều bệnh nhân phải bổ sung phương pháp thông tiểu sạch cách quãng (sẽ trình bày ở phần sau).
• Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu trên bàng quang: được áp dụng khi những phương pháp điều trị són tiểu khác đã thất bại, mà đường tiểu dưới (bàng quang, niệu đạo) cũng bị tổn thương nặng khiến không thể áp dụng phẫu thuật mở rộng bàng quang bằng ruột. Có hai phương pháp chính:

Chuyển lưu qua ống hồi tràng (phẫu thuật Bricker): nước tiểu từ hai niệu quản sẽ qua đoạn hồi tràng này và thoát ra ngoài miệng hồi tràng mở ra da và. Bệnh nhân cần đeo một túi hứng nước tiểu từ miệng chuyển lưu này.

Chuyển lưu nước tiểu qua túi chứa với miệng chuyển lưu có kiểm soát (urinary pouch with continent stoma): Bệnh nhân sẽ tự đặt thông cách quãng qua miệng van để thoát lưu nước tiểu định kỳ trong ngày.

3.3.Sử Dụng Ống Thông Tiểu:

Nhiều bệnh nhân do tàn tật, do tuổi tác quá cao hay thể trạng quá yếu nên không thể áp dụng các phẫu thuật nêu trên, mà việc dung thuốc cũng không hiệu quả. Khi đó cần xem xét sử dụng các ống thông để giải quyết tình trạng són tiểu. Tuy nhiên ống thông dung thể dẫn lưu nước tiểu cũng có những vấn đề của nó.

• Thông tiểu lưu (bao gồm cả thông qua niệu đạo và thông bàng quang trên xương mu) có thể gây nguy hại đáng kể nếu sử dụng không đúng cách. Suất độ nhiễm khuẩn niệu gia tăng 3 – 10% mỗi ngày. Thông niệu đạo lâu ngày có thể gây viêm hoặc loét niệu đạo, áp-xe quanh niệu đạo trên cả nam lẫn nữ mà về sau sinh ra di chứng hẹp niệu đạo, gây viêm mào tinh-tinh hoàn trên nam giới. Ông thông lưu lâu ngày là tác nhân gây ra sỏi bàng quang và ung thư bàng quang. Để hạn chế nhiễm trùng niệu, ống thông cần gắn vào một hệ thống kín để thoát lưu nước tiểu, là túi hứng nước tiểu với van một chiều, cố định ống thông cẩn thận thấp dưới mức bàng quang > 60cm, vệ sinh miệng niệu đạo quanh ống thông 2 lần/ngày, thay thông định kỳ mỗi 2 tuần. Ngoài ra không nên dùng ống thông qua niệu đạo quá lớn > 16F và nên khuyên bệnh nhân uống nhiều nước để gia tăng lưu lượng tiểu.
• Thông tiểu sạch cách quãng (TTSCQ).Được phát hiện và giới thiệu bới Lapides năm 1972, hiện nay phương pháp này được phổ biến khắp thế giới. Nếu như kỹ thuật thông tiểu ở bệnh viện vẫn tuân theo nguyên tắc vô trùng thì những bệnh nhân phải sử dụng ống thông dài ngày ở nhà nên được tập phương pháp này. TTSCQ làm giảm đáng kể tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu và những biến chứng lên đường tiết niệu so với lưu ống thông thường xuyên, và bệnh nhân không phải luôn đeo ống thông trên người rất vướng víu. Chống chỉ định của TTSCQ là viêm niệu đạo cấp, tổn thương giải phẫu của niệu đạo, dung tích bàng quang quá nhỏ và áp lực bàng quang quá cao dễ gây trào ngược bàng quang – niệu quản. Những người tàn tật ở tay hoặc quá già yếu thì vẫn có thể nhờ người thân áp dụng phương pháp này.

3.4.Dụng Cụ Hứng Nước Tiểu:

Sử dụng khi khi chờ đợi áp dụng, hoặc không thể áp dụng, hoặc đã áp dụng các biện pháp nói trên mà không thành công và phải chấp nhận tình trạng són tiểu. Có nhiều loại dụng cụ hứng nước tiểu khác nhau, nhưng ở nước ta không có nhiều trên thị trường. Một số loại thường gặp bao gồm:

• Ống thông bao dương vật (Condom catheter)’. rất hiệu quả để giải quyết sự ướt át do són tiểu ờ nam.
• Kẹp Cunningham: dùng để kẹp dương vật làm ép niệu đạo làm tránh són tiểu. Có thể gặp biến chứng hoai tử và loét niệu đạo, nên cần lưu ý mở kẹp định kỳ mỗi 4 giờ.
• Vòng nâng âm đạo: hình vành khăn, đặt vào âm đạo để đè ép niệu đạo bên trên làm tránh són tiểu.
• Băng gạc, tã lót: được chế tạo với chất liệu hút ẩm. Bệnh nhân mặc vào hay đeo vào để hạn chế sự ẩm ướt hôi hám do són tiểu. Tùy theo mức độ són tiểu mà thay một hay nhiều tã trong ngày để tránh bị hâm ngứa và nhiễm trùng lở loét da do nước tiểu.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
2. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
3. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
4. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi
5. Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan- Ngoài Gan

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Sỏi Trong Gan Và Ngoài Gan 

Sỏi trong gan chiếm tỉ lệ cao (15-30%) trong sỏi đường mật ở nước ta. Bệnh sinh sỏi trong gan do nhiễm trùng và ký sinh trùng (ít gặp) đến từ đường tiêu hóa. Sỏi trong gan có triệu chứng thường kết hợp sỏi ngoài gan. Chẩn đoán STG không khó tuy nhiên đánh giá các thương tổn ở gan và đường mật đi kèm để có chiến lược điều trị hiệu quả là vấn đề phức tạp. Điều trị STG là một thách thức đối với BS phẫu thuật vì thường có đến 40-50% BN có tiền sử đã phẫu thuật đường mật một đến vài lần và STG có đặc thù là khó lấy hết sỏi cũng như sỏi thường tái phát. Do đó để điều trị hiệu quả cần có chẩn đoán chính xác dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng để có chiến lược điều trị cũng như điều trị phối hợp nhiều mô thức để đạt tỉ lệ sạch sỏi cao nhất cũng như giảm tỉ lệ sỏi tái phát và khi có sỏi tái phát thì xử lý cũng nhẹ nhàng.

1.Chẩn Đoán:

1.1.Lâm Sàng:

– BN thường có hội chứng nhiễm trùng với sốt, đau bụng trên (P) có khi vàng da. Tam chứng Charcot chiếm tỉ lệ không cao.

– STG không triệu chứng được phát hiện tình cờ bằng chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CT scan…

– Tiền sử 40-50% BN đã được phẫu thuật lấy sỏi mật hay thủ thuật can thiệp đường mật (ERCP, PTC).

1.2.Sinh Hóa:

– Công thức máu: HC, BC, TC.

– Chức năng gan: TQ, Bilirubine, Alcaline phosphatase, ALT, AST.

– Chức năng thận: BUN, Creatine…

1.3. Hình Ảnh Học: có tính quyết định trong chẩn đoán.

– Siêu âm: cho thấy hình ảnh STG-NG với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Ngoài ra đưa hình ảnh đường mật dãn, vị trí sỏi (tương đối chính xác), tuy nhiên không xác định được hẹp đường mật, xơ gan, áp xe gan, ung thư đường mật.

– MRCP (chụp cộng hưởng từ mật-tụy): chẩn đoán chính xác cao STG-NG. Ngoài ra còn xác định thương tổn hẹp đường mật, xơ gan, có thể xác định áp xe và ung thư đường mật. Tuy nhiên MRCP trên thực tế được chỉ định cho trường hợp khó, đã phẫu thuật nhiều lần, cần khảo sát tổn thương đường mật đi kèm.

1.4. Xếp Loại STG Theo Mức Độ Nặng:

❖ xếp loại theo mức độ nặng của Hội nghiên cứu STG của Nhật:

+ Độ I: không có triệu chứng (20%).

+ Độ II: có đau bụng (25%).

+ Độ III: có vàng da thoáng qua hay NTĐM.

+ Độ IV: vàng da liên tục, nhiễm trùng hay UTĐM. (Độ 3 và 4: 55%).

❖ Xếp loại theo mức độ các tổn thương ĐM của Tsunoda:

+ Loại I: không có dãn rõ hay hẹp ĐM trong gan.

+ Loại II: dãn lớn ĐM trong gan nhưng không có hẹp ĐM.

+ Loại III: dãn dạng nang đơn độc hay lan rộng, kèm hẹp ĐM trong gan ở một bên gan.

+ Loại IV: như loại III ở 2 bên gan.

2.Điều Trị:

2.1. Chỉ Định:

STG có chỉ định ngoại khoa khi thuộc độ II-IV theo hội nghiên cứu STG của Nhật hay độ II-IV theo Tsunoda.

2.2. Trong Tình Huống Cấp Cứu:

BN nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng đường mật nặng. Tiến trình điều trị cấp cứu như sau:

– Hồi sức: sonde mũi mật, dịch truyền, kháng sinh mạnh.

– Điều chỉnh chức năng gan, thận.

– Khoảng 90% BN đáp ứng hồi sức ngoại khoa. Phẫu thuật lấy sỏi kết hợp đa mô thức như trong phần dưới đây.

– Khoảng 10% BN không đáp ứng hồi sức ngoại khoa (sốc nhiễm trùng đường mật) được giải áp đường mật cấp cứu:

+ PTBD (dẫn lưu đường mật qua da): nếu dãn đường mật khu trú. ERCP đặt sonde mũi-mật thường không hiệu quả cho STG.

+ Phẫu thuật mở OMC thông đường mật và dẫn lưu Kehr trên chỗ tắc nghẽn.

+ Hai trường hợp sau này sau khi giải áp đường mật cấp cứu ổn định. BN được phẫu thuật chương trình như dưới đây.

2.3. Trong Phẫu Thuật Chương Trình:

– Đa số BN STG được điều trị phẫu thuật chương trình. Sau khi điều trị tình trạng nhiễm trùng ổn định và điều chỉnh chức năng gan-thận.

– Các phương pháp phẫu thuật thường áp dụng:

1/PT mở OMC lấy sỏi, NSĐM, dẫn lưu Kehr (NSĐM: nội soi đường mật)

2/PT mở OMC lấy sỏi, NSĐM, cắt gan* , dẫn lưu kehr (* khi có chỉ định)

3/PT mở OMC lấy sỏi, NSĐM, nối thông mật ra da (nối OMC-hỗng tràng quai ruột dưới da, nối túi mật-OMC mở thông TM ra da, mở thông OMC bằng quai ruột biệt lập).

– Trong phẫu thuật có thể phối hợp đa mô thức trên cho một BN.

2.4.Điều Trị Sau Phẫu Thuật Lấy Sỏi:

– Sau mổ 1 tuần siêu âm bụng và chụp đường mật qua ống Kehr: hết sỏi thì rút Kehr sau 3 tuần.

– Còn STG sót trên hình ảnh siêu âm hay chụp đường mật:

+ . NSĐM lấy sỏi sót qua đường Kehr sau 3 tuần.

+ . NSĐM lấy sỏi sót qua đường mở thông mật ra da.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Gerd (Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản)
2. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
4. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
5. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi

Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi

1. Đại Cương:

– Ung thư phổi là loại ung thư thường gặp trên thế giới và Việt Nam.

– Người bệnh đến viện còn muộn và việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cũng còn khó khăn.

– Nguyên nhân chủ yếu gây ung thư phổi là do người bệnh nghiện hút thuốc lá và do ô nhiễm môi trường không khí gây nên.

– Phần lớn ung thư phổi gặp ở người lớn tuổi và là loại ung thư phổi không phải tế bào nhỏ.

2. Triệu Chứng Và Chẩn Đoán:

2.1. Triệu Chứng Lâm Sàng:

– Cơ năng:

• Đau ngực.
• Ho, có thể ho ra máu.
• Khó thở.

– Thực thể:

• Trong giai đoạn sớm thường triều chứng rất nghèo nàn.
• Ở các giai đoạn muộn có thể xuất hiện các triệu chứng do u chèn ép hay lan vào trung thất hoặc di căn xa gây nên như: nói khàn, phù áo khoác, khối hạch thượng đòn.

2.2. Dấu Hiệu Cận Lâm Sàng:

– X quang phổi: có bóng mờ ở phế trường, đôi khi có hình ảnh xẹp 1 thùy hay 1 bên

phổi. Khi u lan ra màng phổi có thể có tràn dịch màng phổi.

– CT Scan ngực: cho hình ảnh rất rõ ràng vị trí u, kích thước khối u, hạch trong trung

thất hay tình trạng tràn dịch màng phổi, màng tim …

– Nội soi phế quản sinh thiết: có thể thấy u sùi dễ chảy máu. Nhưng trong các trường

hợp u nằm ở ngoại biên của phổi, ống soi không thể tiếp cận, cần phải chải rửa phế quản.

– Sinh thiết xuyên thành ngực trong 1 số trường hợp u ở ngoại biên.

– Soi trung thất đánh giá hạch trung thất.

– Nội soi lồng ngực sinh thiết các trường hợp u ở màng phổi.

– MRI, PET, Xạ hình xương khảo sát ăn lan cột sống, di căn hạch, di căn xương.

– Các dấu chỉ ung thư (Tumor marquer):

• CEA (Carcino-Embryonic-Antigen: kháng nguyên carcinoma phổi): bình thường từ 1,93-1,94ng/ml. Trong ung thư phổi chỉ số này tăng cao.
• CYFRA 21-1 (Cytokeratin 19 Fragment 21-1: Mảnh cytokeratin 19): bình thường bằng 2,75-0,76 ng/ml.Khi tăng cao cho phép nghĩ tới ung thư phổi.
• Các xét nghiệm này không tuyệt đối chính xác vì trong 1 số bệnh lý khác các chỉ số trên có thể tăng.

Tóm lại: 1 người trung niên hay lớn tuổi, hút thuốc lá nhiều, có các triệu chứng đau ngực, ho, ho ra máu hay khó thở cần phải chụp Xquang phổi thẳng, nếu có đám mờ trong phỗi, cần chụp CT Scan ngực để xác định . Nội soi phế quản sinh thiết là bước tiếp theo để xác định loại tế bào ung thư.

3. Phân Loại:

3.1. Theo Tế Bào Ung Thư: Có 2 Loại

– Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, hay gặp chiếm trên 80-85%.

– Ung thư tế bào nhỏ, ít gặp hơn.

3.2. Theo Giai Đoạn Bệnh:

Giai đoạn	T	N	M
IA	T1	N0	M0
IB	T2	N0	M0
IIA	T1	N1	M0
IIB	T2	N1	M0
	T3	N0	M0
IIIA	T3	N1	M0
	T1-T3	N2	M0
IIIB	T4	Bất kể N	M0
	Bất kể T	N3	M0
IV	Bất kể T	Bất kể N	M1

– Trong đó: T: khối u; N: hạch; M: di căn xa.

Dựa vào bảng phân loại này để chỉ định điều trị phẫu thuật hay không.

4. Điều Trị:

4.1. Điều Trị Bằng Phẫu Thuật:

– Phụ thuộc vào giải phẫu bệnh tế bào ung thư, tuổi tác, giai đoạn bệnh và các bệnh lý khác kèm theo…

– Phẫu thuật là phương pháp chọn lựa đầu tiên đối với ung thư không phải tế bào nhỏ. Phẫu thuật thường ở giai đoạn bệnh còn tương đối sớm: IA, IB, IIA, IIB, IIIA.

– Trong các trường hợp người bệnh già yếu, có bệnh lý kèm theo thì chỉ định phẫu thuật rất hạn chế.

– Nên phẫu thuật cho giai đoạn IIIB, IV nếu thể trạng bệnh nhân tốt và nốt di căn đơn độc có thể cắt bỏ được.

– Phẫu thuật nôi soi cho u giai đoạn I. Phẫu thuật nôi soi hỗ trợ cho u giai đoạn II.

– Nguyên tắc phẫu thuật là cắt thùy phổi có u (có khi cắt 2 thùy hoặc 1 lá phổi), lấy bỏ các hạch.

4.2. Hóa Trị:

– Ung thư phổi loại tế bào nhỏ, u tiến triển nhanh có khuynh hương lan tràn toàn thân. Hóa trị là phương pháp chủ yếu để cải thiện thởi gian sống thêm và làm dịu các triệu chứng.

– Hóa trị hỗ trợ: sau phẫu thuật ung thư phổi không phải tế bào nhỏ nhằm giảm nguy cơ tái phát và di căn xa.

– Hóa trị triệu chứng: trong giai đoạn tiến xa, tái phát hoặc đã di căn.

– Hóa trị tân hỗ trợ: hóa trị trước phẫu thuật làm hạ thấp giai đoạn, cải thiện kết quả phẫu thuật.

Hiện nay xu hướng của thế giới là dùng các thuốc ung thư thế hệ mới (Gemzar, Taxol, Taxotere …) phối hợp với Cysplastine, Carboplatine.

4.3. Xạ Trị:

– Hiện nay xạ trị bằng máy gia tốc thẳng để điều trị ung thư phổi. Bước đầu xạ trị cho kết quả khả quan.

– Chỉ định cho trường hợp không thể cắt bỏ u được.

– Xạ trị trước mổ không được đánh giá cao.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Xạ Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Gerd (Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản)
3. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
5. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện

Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện

1. Định Nghĩa

Ngưng hô hấp tuần hoàn là sự ngừng hô hấp và các nhát bóp tim có hiệu quả.

2. Nhận Biết Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn

– Mất y thức đột ngột

– Thở ngáp cá hoặc ngưng thở

– Mất mạch bẹn hoặc mạch cảnh

❖ Ngay khi phát hiện ngưng hô hấp tuần hoàn:

– Gọi giúp đỡ

– Đặt miếng ván cứng dưới lưng BN

– Tiến hành ngay CABD:

• Cấp cứu chỉ có 1 người: xoa bóp tim ngoài lồng ngực 30 lần/18 giây, thổi ngạt 2 lần.
• Nếu có 2 người: 1 xoa bóp tim, 1 thổi ngạt.
• Khi có mọi người đến: tiến hành sôc điện, lập đường truyền, hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao, thuốc, tìm nguyên nhân.

3. Các Bước Tiến Hành HSTP Cơ Bản: CABD

3.1. C: Compression → Circulation: Ép Tim Ngoài Lồng Ngực.

– Ép tim ngoài lồng ngực hiệu quả: 2 cánh tay thẳng, lồng ngực lún xuống 5cm/1 lần nhấn tim, tần số nhanh ít nhất 100 lần/phút.

3.2. A: Airway: Thông Đường Thở

– Mở miệng lấy dị vật (nếu có)

– Thao tác ngửa cổ, nâng cằm

– Thao tác nâng hàm, không ngửa đầu (chấn thương cột sống cổ)

3.3. B: Breathing: Giúp Thở

– Miệng – miệng

– Miệng – mũi

– Miệng qua lỗ khai khí đạo

– Miệng qua Mask

3.4. Sốc Điện:

– Vận hành máy

– Bôi gel vào Paddles

– Xem ECG là nhịp gì?

– Cài đặt mức sốc: 200, 300, 360J tuỳ đáp ứng của BN.

3.5. HSTP Nâng Cao: ABCD nâng cao

❖ A: Airway: Đặt NKQ

– Nên tối thiểu hoá thời gian ngừng xoa bóp tim để đặt NKQ

❖ B: Breathing:

– Đánh giá tình trạng thông khí sau đặt NKQ

– Lắp ráp nối cần thiết

– Giúp thở với tần số 10 – 12 lần/ phút

❖ Chích TM: Adrenaline 1 – 2 mg mỗi 3 – 5 phút, xen kẽ với sốc điện và xoa bóp tim ngoài lồng ngực đến khi có lại nhịp tim.

– Nếu trên ECG nhịp chậm: cho atropine 0,5mg tĩnh mạch mỗi 3 phút, tổng liều 3mg.

– Nếu trên ECG nhịp nhanh thất: Lidocaine 1 -1,5mg/kg tĩnh mạch chậm, nếu không cải thiện: Amiodarone 300mg tĩnh mạch chậm.

– Lưu y trong quá trình cấp cứu xen kẽ xoa bóp tim, thuốc, sốc điện liên tục cho đến khi có nhịp tim lại.

❖ D: Diagnosis: Tìm nguyên nhân đưa đến ngưng tim

– Mục đích: tìm NN có thể phục hồi, NN điều trị riêng biệt

– Đồng thời xem xét trên monitoring nhịp gì ? nhịp xoang, nhịp thất, rung thất, phân ly điện cơ, vô tâm thu,…

– Xem xét các NN góp phần, có thể phục hồi và xử trí:

• 5H: Hypovolemie Hypokalemie Hyperkalemie Hypoxemie Hypoglycemie
• 4T: Toxic Tamponade Tension pneumothorax Thrombosis

3.6. Đánh Giá Hồi Sức Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Có Hiệu Quả:

– Tim đập lại kéo dài > 20 phút

– Có nhịp thở tự nhiên

– Đồng tử co nhỏ lại, có phản xạ ánh sang

4. Chăm Sóc Sau Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn

– Tái lập tuần hoàn sau ngưng HHTH: khi tim đập lại, mạch bắt được kéo dài > 20 phút

– Tối ưu hoá chức năng tim phổi và sự tưới máu cơ quan sinh tồn

– Chuyển ngay BN đến khoa hồi sức tích cực

– Xác định NN ngừng tim

– Dùng các biện pháp để phòng ngừng tim tái phát

– Đánh giá sự phục hồi về thần kinh

– Đa số tử vong trong vòng 24 giờ đầu sau ngưng tim (tổn thương não và tim mạch không ổn định là yếu tố chính quyết định sự sống còn sau ngưng tim)

❖ Thực hành trong lâm sàng:

– Đáp ứng sau hồi sức:

• Phục hồi hoàn toàn
• Vẫn hôn mê và suy chức năng các cơ quan

– Theo dõi:

• Monitoring theo dõi: M, HA, ECG, SpO2
• Theo dõi lượng nước tiểu/ giờ, tri giác, nhiệt độ
• Theo dõi chức năng các cơ quan bằng xét nghiệm máu

– Nằm đầu cao ít nhất 30 °

– Kiểm soát nhiệt độ cơ thể

– Duy trì oxy đủ

– Tránh tăng thông khí quá mức

– Tránh giảm HA: duy trì HA tâm thu > 90mmHg

• Truyền dịch, máu
• Thuốc vận mạch
• Tìm NN để điều trị

– Đảm bảo chức năng sinh tồn:

• Theo dõi tri giác theo thang điểm Glasgow, mức độ mê, có cải thiện dần? còn phản xạ mi mắt?

– Đề phòng ngừng tim trở lại:

• Trên monitoring nhịp chậm dần
• Rung thất
• HA thấp mặc dù đang dùng vận mạch, HA không đo được

5. Chỉ Định Ngưng Hồi Sức

5.1. Khi hồi sức > 60 phút mà không có kết quả

5.2. Đồng tử giãn to, mất phản xạ ánh sang

5.3. Trên ECG: vô tâm thu

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Xạ Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Gerd (Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản)
3. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
4. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
5. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi

Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở

1. Định Nghĩa:

– Dị vật đường thở là những vật không phải là không khí rơi vào thanh khí phế quản gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.

– Dị vật đường thở là một cấp cứu thường gặp, nếu chẩn đoán và xử trí không kịp dễ gây tử vong. Các loại dị vật thường gặp:

+ Hạt: đậu phộng,mãng cầu, Sabochev…

+ Xương cá,vỏốc, vẩy cá…

+ Nắp bút.

– Bệnh thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.

– Bệnh có thể phòng ngừa được, cần chú ý khi cho trẻ ăn các loại trái cây có hột, thực phẩm có xương, không ngậm đồ vật trong khi làm việc.

2. Lâm Sàng:

Điển hình của dị vật đường thở là hội chứng xâm nhập, đó là một phản xạ bảo vệ của cơ thể tìm cách tống dị vật ra ngoài (bệnh nhân khó thở, tím tái, ho sặc sụa).

2.1. Dị Vật Thanh Quản:

– Khó thở thanh quản:

+ Khó thở chậm.

+ Khó thở hít vào.

+ Khó thở có tiếng rít.

– Khàn tiếng hay mất tiếng.

2.2. Dị Vật Khí Quản:

– Khó thở cả 2 thì.

– Có thể tạo nên tiếng “ lật phật cờ bay”

2.3. Dị Vật Phế Quản:

– Tức ngực, đau ngực.

– Cảm giác khó thở một bên phổi

2.4. Dị Vật Bỏ Quên:

– Triệu chứng giống viêm phế quản mãn tính hoặc lao phổi.

3. Chẩn Đoán:

– Tùy theo tính chất của dị vật, vị trí dị vật, bệnh nhân đến sớm hay muộn mà có các triệu chứng khác nhau như đã nêu trên.

– X.Quang phổi thẳng,nghiêng.

– CT ngực.

4. Điều Trị:

4.1. Soi Thanh – Khí – Phế Quản:

– Gây mê tĩnh mạch kèm sử dụng thuốc dãn cơ.

– Soi bằng ống cứng nguồn sáng lạnh.

– Kềm gắp dị vật các cỡ.

– Ngay sau khi soi lấy được dị vật, cần phải soi lại ngay để kiểm tra.

– Chú ý dùng que bông tẩm Adrenalin để cầm máu và làm co niêm mạc khí- phế quản trước và sau khi gắp dị vật.

4.2. Điều Trị Và Theo Dõi Toàn Thân:

– Chảy máu trong lòng khí – phế quản: cần soi lại kiểm tra.

– Khó thở.

– Theo dõi biến chứng.

– Corticoide liều cao đường tĩnh mạch.

– Cephalosporin (thế hệ 3) 3g-6g /ngày TM.

– Giảm đau.

4.3. Vấn Đề Mở Khí Quản:

– Được chỉ định có khó thở thanh quản độ II, độ III.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Xạ Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Gerd (Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản)
3. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
4. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
5. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi

Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất

Trung thất giữ vị trí rất quan trọng. U trung thất cho biểu hiện lâm sàng tại chỗ cũng như toàn thân phức tạp:

– Tại chỗ gây chèn ép, khó thở và phù áo khoác…

– Toàn thân như các u tuyến nội tiết, miễn dịch và các bệnh hạch bạch huyết.

Khối u trung thất, có dạng đặc hay nang, có thể là lành hoặc ác tính. Muốn chẩn đoán được u trung thất phải biết được cấu trúc giải phẫu phân vùng (các khoang) của trung thất.

Trung thất được chia là 3 khoang: trung thất trước (trên, dưới), trung thất giữa và trung thất sau.

1. Suất Độ U Trung Thất:

Suất độ của từng loại u trung thất (UTT) hoàn toàn khác nhau, tùy thuộc tính chất khối u, tuổi và theo vùng của trung thất.

1.1. Theo Suất Độ: u thần kinh (TK) chiếm nhiều nhất 23%, u tuyến hung (17%), u lympho (11%), u tế bào mầm (9%), u trung mô và u tuyến nội tiết (2-3%).

1.2. Theo Hình Thái: U nang chiếm tỷ lệ ít 10-25%, còn đa số là u đặc.

1.3. Theo Tuổi:

– Ở người lớn: u TK (20%), u tuyến hung (19%), u tế bào mầm (10%), u tuyến nội tiết (6%), u trung mô (6%), carcinom nguyên phát (4%), các loại khác 2%.

– Ở trẻ em: u TK (33%), lymphoma (14%), u quái (10%), u tuyến hung (8,5%), nang phế quản (7,5%), nang ruột (7%), u máu (6,8%), khối hạch viêm (4,4 %). Xác suất u trung thất ác tính (tính đến 16 tuổi) là 50%.

1.4. Theo Vị Trí:

– U trung thất trước chiếm tỷ lệ cao nhất.

+ Thường gặp u tuyến hung, u tế bào mầm, lymphoma (dạng hogkin’s và không Hogkin’s), u nang (màng bao tim, phổi), bướu giáp thòng trong lồng ngực.

+ Ít gặp hơn là u trung mô (u mỡ, u sợi, u hạch bạch huyết, nang thanh dịch bạch huyết (hydroma), hoặc là các u ác tương ứng.

– U trung thất giữa chiếm 18-25%. Bao gồm u nang (màng tim, phế quản), nang ruột, lymphoma, u hạch do di căn thứ phát.

– U trung thất sau có tỷ lệ 23-27%, 75% là u TK. Các tổn thương khác ít gặp hơn.

1.5. Theo Tần Suất Ác Tính:

– U ác chiếm từ 25-42 % số u trung thất (đại đa số là lymphoma, K tuyến hung, K tế bào mầm, carcinoma nguyên phát và u thần kinh)

– Uác chiếm nhiều nhất ở vùng trung thất trước-trên (59%), trung thất giữa (25%), trung thất sau (16%).

– Đỉnh cao của u ác tính trung thất thường ở lứa tuổi 20-40. Ở tuổi <10, u trung thất thường lành tính (73%).

– Tất cả các loại u nang (màng bao tim, khí quản, tuyến hung), u trung mô (mạch máu hoặc các cấu trúc khác) gần như là lành tính.

2. Biểu Hiện Lâm Sàng Của U Trung Thất:

2.1. Biểu Hiện Lâm Sàng

Là hậu quả chèn ép hoặc xâm lấn tại chỗ của khối u trên các cấu trúc lân cận, thường mơ hồ không đặc hiệu như: khó thở, ho, thở ngáy, ho ra máu, đau ngực, sút cân…

– Hc chèn ép TM chủ trên (dãn TM cổ, phù áo khoác).

– Hc chèn ép tim (đánh trống ngực, mệt mỏi, suy nhược).

– Các Tc thần kinh: Hc chèn ép tủy, như u TK hình quả tạ (dumbell). Hội chứng Horner. Liệt dây TK hồi quy (khàn tiếng, sặc).

– Chèn ép thực quản (khó nuốt).

– Khám LS có thể phát hiện: hạch ở cổ hoặc ở nách, giảm phản xạ …

2.2. Các Biểu Hiện Toàn Thân:

Vài loại u nguyên phát trung thất sản sinh ra nội tiết tố hoặc kháng thể gây ra các biểu hiện toàn thân đặc biệt như:

1. a) Cơ chế miễn dịch trong bệnh nhược cơ và u tuyến hung, với TC bất sản hồng cầu, giảm gammaglobulin máu, đau nhức khớp.
2. b) Bướu carcinoid với Hc Cushing.
3. c) Tc cường giáp hoặc suy giáp trong u giáp thòng trong trung thất.
4. d) Hc tăng calci máu trong u tuyến cận giáp thòng trong trung thất và bệnh Hodgkin.
5. e) Chứng nữ hóa tuyến vú (gynecomasty) của ung thư tế bào mầm không phải tinh hoàn (nonseminomatous germ cell)
6. f) Cơn tăng HA ác tính, kịch phát gặp trong u sắc tố (pheochromocytoma). Cao HA gặp trong 1 số u TK ở trẻ em.
7. g) Hạ đường huyết bất thường gặp trong u trung mô to (như mesothelioma và fibrosarcoma) tiết ra chất giống như insulin hoặc chất insulin.

2.3. Chẩn Đoán:

– Các xét nghiệm thường quy tiền phẫu.

– XQuang dùng để tầm soát.

– Vai trò của CT Scan rất quan trọng.

– Đo chức năng hô hấp.

– Một số xét nghiệm đặc biệt tùy thuộc TC:

+ MRI phát hiện xâm lấn cột sống.

+ Mạch đồ phát hiện xâm lấn mạch máu lớn.

+ Soi khí-phế quản trong chèn ép hoặc xâm lấn khí phế quản.

+ Soi và chụp X quang thực quản phát hiện chèn ép hoặc xâm lấn thực quản.

+ Siêu âm Doppler tim phát hiện xâm lấn màng tim.

– Chọc dò sinh thiết u trong trường hợp không thể phẫu thuật.

Chẩn đoán phân biệt:

– U phổi

– Phình ĐMC ngực + U thực quản

Chẩn đoán 1 u trung thất cần trả lời:

1) U nguyên phát hoặc di căn

2) TC toàn thân (để tránh các biến chứng chu phẫu).

3) Mức độ chèn ép của u (trên khí-phế quản, mạch máu, tim, cột sống): khả năng cắt lấy u.

4) Biết được các phương thức điều trị nội kết hợp (hóa trị, xạ trị, nội tiết).

3. Điều Trị:

3.1. Phẫu Thuật:

Phẫu thuật lấy toàn bộ u hay một phần khối u để tiến hành làm giải phẫu bệnh xác định bản chất khối u, vừa mang ý nghĩa điều trị vừa mang ý nghĩa chẩn đoán bệnh lý u trung thất.

– Phẫu thuật mở ngực qua ngã chẻ xương ức hoặc đường ngực bên.

– Phẫu thuật nội soi:

+ U đặc có kích thước < = 6cm + U nang

+ Kết hợp với mở ngực tối thiểu: u đặc có đường kính > 6cm không có xâm lấn nhiều vào các cơ quan xung quanh.

+ Sinh thiết u để làm chẩn đoán GPB trong những trường hợp u xâm lấn không có khả năng cắt trọn u.

– Nội soi trung thất:

+ U xâm lấn, dưới carina, hạch quanh phế quản gốc.

*Chống Chỉ Định Phẫu Thuật:

+ Bệnh nhân già yếu.

+ Có những bệnh lý nội khoa gây nguy cơ cao khi phẫu thuật.

Một số vấn đề cần lưu ý:

• Nên đặt bệnh nhân ở 1 tư thế mổ có thể hạn chế chèn ép TM chủ trên hoặc khí đạo. Khí đạo bị chèn ép trên 35% không nên mổ bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa và nên thông khí tự nhiên.
• Với u trung thất quá to, nếu bắt buộc phải mổ, nên tiến hành các bước sau:

1) Dẫn mê bệnh nhân trong tư thế nửa Fowler, để sau đó có thể đổi thành tư thế nằm nghiêng hoặc nằm ngửa.

2) Nên dùng ống NKQ dài, đi qua đoạn chèn ép. Có khi phải dùng đến ống nội soi cứng để giữ sự thông thoáng khí đạo.

3) Nếu được, tránh dùng thuốc dãn cơ và nên thông khí tự nhiên.

4) Tốt nhất là lập đường truyền ở chi dưới để tuần hoàn TM toàn thân đạt hiệu quả, trong trường hợp chèn ép TM chủ trên đột ngột xảy ra.

5) Nên dự trù tuần hoàn ngoài cơ thể, bằng cách đi từ “đường đùi” 2 bên.

3.2. Các Phương Thức Điều Trị Khác:

Tùy thuộc vào loại u trung thất mà có chỉ định phẫu, xạ, hóa trị hoặc kết hợp chẳng hạn:

– Vì đa số K tuyến hung nhạy với xạ, do đó, với sang thương không thể cắt bỏ được xạ trị sẽ giúp khu trú thương tổn, ngăn ngừa lan rộng. Nên sử dụng hóa trị (Cisplatin) kết hợp, trước và sau khi cắt lấy u.

– Lymphoma không phải Hodgkin hoặc Hodgkin đều phải hóa trị.

– U ác tế bào mầm tinh hoàn (seminoma germ cell) rất nhạy với xạ, tuy nhiên nếu mổ cắt lấy trọn thì chỉ cần theo dõi. Nhưng nếu đã xâm lấn, mà không thể cắt bỏ thì phải xạ trị, hoặc nếu có di căn xa thì phải hóa trị hỗ trợ….

Nếu chọc dò sinh thiết không thể mang lại KQ tế bào học thỏa đáng hoặc chưa thể sinh thiết được, thì nên tiến hành xạ trị, corticoid liệu pháp và hóa trị kết hợp trước, dựa trên chẩn đoán ước định. Có đến 40% các trường hợp dù chỉ nghi là ác tính, vẫn phải điều trị như ác tính trong khi chưa có chẩn đoán mô học.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Xạ Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
2. Chẩn Đoán Và Điều Trị Gerd (Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản)
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
4. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
5. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi

Chẩn Đoán Và Điều Trị Gerd (Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản)

Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ (The American Gastroenterological Society) mới đây đã ấn hành bộ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lý trào ngược dạ dày-thực quản (GERD). Hiện nay khoảng 25 triệu người Mỹ có bệnh lý trào ngược dạ dày-thực quản, do đó chẩn đoán và điều trị chính xác rất quan trọng trong việc phòng ngừa biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống. GERD là bệnh lý thường gặp, do trào ngược các chất trong lòng dạ dày vào thực quản hoặc xa hơn vào khoang miệng hay thậm chí vào phổi. Bệnh thường được mô tả là “nóng rát sau xương ức”, là cảm giác bỏng rát sau xương ức hoặc giữa thượng vị khi acid dạ dày trào ngược vào thực quản. Trong trường hợp cơ vòng thực quản dưới (LES) bị trào ngược, bệnh nhân có thể bị GERD mạn tính, gây ra các biến chứng nặng như thực quản Barrett và ung thư thực quản. Theo Bách khoa toàn thư Y học A.D.A.M, các yếu tố nguy cơ của GERD là: uống rượu, thoát vị hoành, béo phì, thai kỳ, xơ cứng bì, hút thuốc lá và tác dụng phụ của nhiều loại thuốc.

Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị này được ấn hành vào tháng 2 năm 2013, bao gồm các điểm sau đây

– Chẩn đoán trào ngược dạ dày-thực quản (GERD)

1. Chẩn đoán giả định GERD được thiết lập khi bệnh cảnh triệu chứng trào ngược và nóng rát sau xương ức điển hình. Khuyến cáo điều trị nội khoa bằng các thuốc nhóm PPI trong trường hợp này.
2. Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực không do tim (non-cardiac chest pain) nghi ngờ GERD phải được xét nghiệm chẩn đoán trước khi điều trị (Khuyến cáo có điều kiện, mức độ chứng cứ trung bình). Cần phải loại trừ nguyên nhân tim mạch gây đau ngực trước khi tiến hành xét nghiệm tiêu hóa.
3. Chụp cản quang với barium không nên dùng để chẩn đoán GERD.
4. Không cần nội soi thực quản dạ dày trong trường hợp triệu chứng GERD điển hình. Nội soi được khuyến cáo khi có những triệu chứng báo động hay để tầm soát ở bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao. Ở những trường hợp không phải thực quản Barrett, không cần nội soi lại khi bệnh nhân không có thêm triệu chứng mới.
5. Sinh thiết thực quản đoạn xa không có chỉ định thường quy để chẩn đoán GERD.
6. Đo áp lực cơ thắt thực quản được khuyến cáo trước khi điều trị phẫu thuật, nhưng xét nghiệm này không có vai trò trong chẩn đoán GERD.
7. Theo dõi trào ngược thực quản lưu động (ambulatory esophageal reflux monitoring) được chỉ định trước khi điều trị nội soi hoặc phẫu thuật ở những bệnh nhân trào ngược không loét, là một phần của khảo sát các trường hợp kháng trị PPI, hay trong những tình huống chẩn đoán GERD còn nghi vấn. Theo dõi trào ngược thực quản lưu động là xét nghiệm duy nhất có thể đánh giá mối liên hệ của triệu chứng và các đợt trào ngược.
8. Không cần theo dõi trào ngược thực quản lưu động ở những trường hợp thực quản Barrett đoạn ngắn hoặc dài để chẩn đoán GERD.
9. Không khuyến cáo tầm soát nhiễm Helicobater pylori ở bệnh nhân GERDKhông cần điều trị H.pylori thường quy.

– Điều trị GERD

1. Khuyến cáo giảm cân ở bệnh nhân quá cân hoặc tăng cân gần đây
2. Nâng cao đầu giường, tránh ăn trước khi ngủ 2-3 giờ ở những bệnh nhân có triệu chứng GERD về đêm
3. Không khuyến cáo thường quy từ bỏ hoàn toàn các thực phẩm có thể kích thích trào ngược (như chololate, caffeine, rượu, các thức ăn nhiều gia vị hoặc có tính acid) trong điều trị GERD.
4. Điều trị PPI 8 tuần là điều trị đầu tay để cải thiện triệu chứng và chữa lành các vết loét thực quản. Không có sự khác biệt đáng kể nào trong hiệu quả điều trị của các PPI khác nhau
5. Các PPI phóng thích chậm cổ điển nên dùng trước ăn 30-60 phút để đạt được kiểm soát pH tối đa. Các thuốc PPI mới có thể sử dụng linh hoạt hơn.
6. PPI khởi đẩu nên sử dụng liều 1 lần/ngày, trước bữa ăn đầu tiên trong ngày (khuyến cáo mạnh, mức độ chứng cứ trung bình). Ở những bệnh nhân đáp ứng một phần với điều trị 1 lần/ngày cần điều chỉnh liều phù hợp hoặc xem xét sử dụng 2 lần/ngày khi có triệu chứng ban đêm, thời khóa biểu hay thay đổi, và/hoặc rối loạn giấc ngủ.
7. Các trường hợp không đáp ứng PPI cần phải được hội chẩn đánh giá lại.
8. Ở những bệnh nhân đáp ứng một phần với PPI, tăng liều lên 2 lần/ngày hoặc chuyển sang PPI khác có thể giúp cải thiện triệu chứng nhiều hơn.
9. Ở những bệnh nhân sau khi ngưng PPI mà còn triệu chứng GERD hoặc bệnh nhân có biến chứng loét thực quản hay thực quản Barrett, cần phải duy trì điều trị PPI. Đối với bệnh nhân điều trị PPI trong thời gian dài, nên chỉ định thuốc ở liều thấp nhất mà có hiệu quả, kể cả phương thức điều trị khi cần và điều trị ngắt quãng.
10. Các thuốc ức chế thụ thể H2 (H2RA) có thể dùng để điều trị duy trì ở những trường hợp GERD không loét nếu bệnh nhân đáp ứng thuốc. Có thể thêm các thuốc H2RA uống trước khi ngủ cùng với điều trị PPI ban ngày ở một vài bệnh nhân có triệu chứng trào ngược ban đêm, tuy nhiên dễ xảy ra dung nạp thuốc sau vài tuần điều trị.
11. Các phương pháp điều trị GERD không phải ức chế tiết acid dạ dày như thuốc nhóm prokinetic và/hoặc baclofen không được sử dụng ở những bệnh nhân GERD chưa xác định chẩn đoán
12. Sucralfate không có vai trò trong điều trị bệnh nhân GERD ngoài thai kỳ
13. PPI an toàn trong thai kỳ

– Chọn lựa phẫu thuật điều trị GERD

1. Phẫu thuật có thể được dùng để điều trị bệnh nhân bị GERD kéo dài.
2. Phẫu thuật thường không được khuyến cáo ở những bệnh nhân không đáp ứng với PPI.
3. Bắt buộc theo dõi pH lưu động trước phẫu thuật ở những bệnh nhân không có viêm loét thực quản. Tất cả bệnh nhân phẫu thuật cần phải đo áp lực cơ thắt thực quản tiền phẫu để loại trừ co thắt tâm vị (achalasia) hoặc bệnh thực quản giống xơ cứng bì (sleroderma – like esophagus).
4. Phẫu thuật do bác sĩ có kinh nghiệm có hiệu quả tương đương điều trị nội khoa ở những trường hợp GERD mạn tính.
5. Bệnh nhân béo phì cần phẫu thuật điều trị GERD nên cân nhắc phẫu thuật điều trị béo phì. Nối vị tràng là phương pháp ưu tiên ở những bệnh nhân này.
6. Phẫu thuật khâu xếp nếp đáy vị vào thực quản (fundoplication) nội soi hoặc xuyên miệng (transoral incisionless fundoplication) không được khuyến cáo để thay thế điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật kinh điển.

– Điều trị GERD kháng PPI

1. Bước đầu tiên cần làm là tối ưu hóa điều trị PPI.
2. Cần nội soi thực quản dạ dày ở những bệnh nhân kháng trị có triệu chứng điển hình hoặc rối loạn tiết acid dịch vị, chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác không phải GERD.
3. Bệnh nhân GERD có triệu chứng ngoài thực quản kéo dài mặc dù đã tối ưu hóa điều trị PPI cần tầm soát lại nguyên nhân khác thông qua hội chẩn chuyên khoa Tai Mũi Họng, hô hấp, dị ứng.
4. Bệnh nhân GERD kháng trị có kết quả nội soi và hội chẩn chuyên khoa Tai Mũi Họng, hô hấp, dị ứng không phát hiện bất thường (triệu chứng điển hình) nên xét nghiệm theo dõi trào ngược lưu động.
5. Theo dõi trào ngược giai đoạn ngưng thuốc có thể thực hiện bằng bất kỳ phương thức nào hiện có (pH hoặc pH kháng trở). Xét nghiệm thực hiện trong giao đoạn dùng thuốc bằng theo dõi pH kháng trở dùng để đánh giá trào ngược không do acid.
6. Bệnh nhân GERD kháng trị có triệu chứng cơ năng trào ngược đang diễn tiến nên được xem xét điều trị thêm biện pháp chống trào ngược khác, như phẫu thuật hoặc thuốc ức chế TLESR. Bệnh nhân có xét nghiệm âm tính có thể loại trừ GERD nên ngưng điều trị PPI.

Xem thêm Phác đồ Bệnh Viện Bình Dân:

1. Chẩn Đoán Và Điều Trị Xạ Trị Ung Thư Tuyến Tiền Liệt
2. Chẩn Đoán Điều Trị U Trung Thất
3. Chẩn Đoán, Điều Trị Dị Vật Đường Thở
4. Cấp Cứu Ngưng Hô Hấp Tuần Hoàn Người Lớn Trong Bệnh Viện
5. Hóa Trị Xạ Trị Ung Thư Phổi