Phác Đồ Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

LionLee

March 18, 2018

1994

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

Phác Đồ Điều Trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

KHÁI NIỆM TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

❖ Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường ở người lớn từ 8-18 mmHg, và ở trẻ em từ 10-20 mmHg.

❖ Tăng áp lực nội sọ (TALNS) được định nghĩa là sự tăng áp lực trong hộp sọ kéo dài trên 20 mmHg/cmH2O.

❖ Hộp sọ chứa 3 thành phần chính: Tổ chức não, máu, và dịch não tủy. Theo học thuyết Monro-Kellie: khi 1 trong 3 yếu tố này có biến đổi, thì hai yếu tố còn lại sẽ thay đổi theo chiều hướng ngược lại để thích nghi vì khoang hộp sọ không thể đàn hồi.

NGUYÊN NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

❖ Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: viêm não (phù não)

❖ Khối choán chỗ nội sọ: u não, áp xe não, nang nước não.

❖ Xuất huyết não.

Quảng Cáo

❖ Nhồi máu não.

❖ Não úng thuỷ.

❖ Chấn thương sọ não.

❖ Não bé: do hộp sọ nhỏ, liên thóp sớm.

❖ Bệnh não do cao huyết áp.

III. LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

Các triệu chứng chính của hội chứng tăng ALNS gồm có nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác và rối loạn tâm thần:

1) Nhức Đầu:

❖ Có tính chất lan toả, đau âm ỉ và liên tục trong ngày, thường tăng lên lúc nửa đêm về sáng.

❖ Mỗi khi đau nhiều hay kèm theo cảm giác buồn nôn.

❖ Một số trường hợp đau đầu có tính chất khu trú, nguyên nhân có thể do khối u chèn ép trực tiếp vào màng não hay các mạch máu.

❖ Khi bệnh đã kéo dài thì triệu chứng nhức đầu có thể không còn rõ ràng nữa.

❖ Thuốc giảm đau chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu.

2) Nôn Ói:

❖ Xảy ra muộn hơn so với đau đầu.

❖ Khởi đầu buồn nôn chỉ xảy ra khi đau đầu nhiều, về sau thì xảy ra thường xuyên hơn và có thể nôn vọt.

❖ Nôn thường khi bụng còn rỗng, chưa có thức ăn, sau khi nôn thì triệu chứng đau đầu giảm bớt.

3) Phù Gai Thị Giác:

❖ Nguyên nhân do rối loạn huyết động gây ra bởi áp lực trong sọ tăng cao hơn bình thường quá nhiều, làm cho lưu thông máu từ trong hốc mắt vào trong sọ (cụ thể là từ tĩnh mạch trung tâm võng mạc vào các xoang tĩnh mạch trong sọ) bị cản trở nghiêm trọng đưa đến phù gai thị, xuất huyết và có khi xuất tiết ở gai thị và võng mạc.

❖ Phù gai thị trong hội chứng TALNS thường không gây giảm thị lực cho đến khi teo gai, do tổn thương các sợi trục trong dây thần kinh thị giác còn có thể hồi phục được. Trái lại, phù gai thị do viêm thì thị lực giảm nghiêm trọng từ rất sớm.

❖ Đặc điểm phù gai thị trong TALNS:

– Nền gai ứ phù, màu hồng.

– Bờ gai xóa mờ.

– Tĩnh mạch cương tụ, động mạch co nhỏ.

– Xuất huyết, xuất tiết ở gai thị và võng mạc.

– Nếu hiện tượng TALNS liên tục và kéo dài, sẽ thấy hiện tượng teo gai thứ

phát với biểu hiện: bờ gai nham nhỡ, nền gai trắng, động mạch co nhỏ, tĩnh

mạch dãn lớn.

❖ Một số tác giả nhận thấy phù gai thị có thể xảy ra sớm nhất là 8-10 ngày sau khi áp lực trong sọ tăng thật sự. Khi cắt bỏ khối u gây TALNS thì 3 ngày sau phù gai giảm dần nhưng đến 4-6 tuần mới hết hẳn.

4) Các Triệu Chứng Khác:

❖ Rối loạn trì trệ về tâm thần.

❖ Động kinh do khối u kích thích trực tiếp vào vỏ não nhưng cũng có thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ cao.

❖ Liệt thần kinh VI hai bên.

❖ Mạch chậm, huyết áp tăng.

❖ Rối loạn tiền đình.

❖ Dấu màng não…

❖ Các dấu hiệu thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u.

CẬN LÂM SÀNG TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

1) Điện Não Đồ:

❖ Ghi điện não là hình ảnh gián tiếp phản ánh tổn thương của não.

❖ Trong hội chứng TALNS nổi bật nhất là các sóng điện não bị rối loạn trên khắp các đạo trình với các sóng bệnh lí là các sóng d và q.

❖ Thực tế có nhiều trường hợp TALNS mà điện não vẫn trong giới hạn bình thường.

2) Chụp X Quang Sọ Thẳng Và Nghiêng:

❖ Ở tư thế thẳng: có thể thấy những hình ảnh bệnh lý:

– Các khớp dãn rộng.

– Xương sọ mỏng, không đều.

– Dấu ấn ngón tay (do não chèn ép vào xương sọ).

– Hình ảnh hóa vôi.

❖ Ở tư thế nghiêng:

– Hố yên dãn rộng.

– Mấu sau hố yên bào mòn.

– Các khớp giãn, xương không đều.

3) CT Scan Sọ Não:

❖ Hình ảnh CT scan sọ não cho giá trị chẩn đoán sớm và trực tiếp, do đó đây là phương tiện được chọn để tìm nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.

❖ Trong hội chứng TALNS, hình ảnh CT scan sọ não có thể cho thấy:

– Hình ảnh khối choán chỗ trên lều, đường giữa, hố sau…

– Hình ảnh phù não.

– Đường giữa lệch.

– Não thất giãn.

– Các rãnh võ não bị xóa.

– Khi đường đi của dịch não tủy bị tắc, não thất sẽ bắt đầu giãn ở sừng thái

dương.

4) Chụp Cộng Hưởng Từ (MRI) Não:

❖ MRI bổ sung và hoàn thiện những hình ảnh của CT scan não trong chẩn đoán hội chứng TALNS.

❖ Ngry nay, MRI cnn dủng để đo thể tích dịch não tủy trong hệ thần kinh. Điều này có ích trong theo dõi não úng thủy và sự hoạt ỗộng của shunt trong việc ỗiều trị não úng thủy cũng như theo dõi sự teo não.

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ:

1) Tư Thế Đầu:

❖ Người ta nhận thấy khi đặt đầu cao 30⁰, có thể làm giảm ALNS do sự lưu thông từ hệ tĩnh mạch năo đến xoang tĩnh mạch não và hệ tuần hoàn đạt tối ưu. Tuy nhiên một số tác giả cho rằng việc đặt đầu cao bao nhiêu, nên tùy thuộc vào từng bệnh nhân. Vấn đề quan trọng là tránh đè ép vào tĩnh mạch cảnh, vì có thể làm tăng ALNS (thường gặp trên lâm sàng do buộc cố định ống nội khí quản quá chặt).

2) Tăng Thông Khí:

❖ Thường dùng trong những trường hợp nặng.

❖ Mục đích làm giảm CO2 động mạch và làm tăng pH dịch não tủy.

❖ Thông thường duy trì PCO2 từ 25-30mmHg.

❖ Một số vấn đề cần lưu ý khi cho bệnh nhân thở máy:

– Có nhiều yếu tố có thể làm tăng ALNS trong khi tiến hành đặt nội khí quản:

thiếu O2 máu, tăng CO2 máu, và kích thích trực tiếp vào đường hô hấp. Để ức chế các phản xạ này có thể sử dụng Lidocain 1.0-1.5 mg/kg (TM). Kèm theo, có thể dùng các chất gây mê tác dụng ngắn để làm giảm tốc độ chuyển hoá năo như Thiopental 1-5 mg/kg hoặc Etomidate 0.1-0.5 mg/kg. Trong đó Etomidate được lựa chọn ưu tiên vì ít có tác dụng làm giảm huyết áp.

– Nên chọn các Mode thở như SIMV hay Assit-Control có thể giải quyết được tình trạng kích thích của bệnh nhân và làm giảm ALNS. Thận trọng khi sử dụng PEEP vì có thể làm tăng ALNS.

– Tăng thông khí rất hữu ích trong việc kiểm soát ALNS trong giai đoạn cấp, tuy nhiên việc cai máy thở phải đựơc thực hiện từng bước một cùng với việc theo dõi ALNS và các triệu chứng lâm sàng. Việc sử dụng tăng thông khí không nên thực hiện một cách thường quy nếu như không theo dõi đựơc ALNS và các triệu chứng lâm sàng.

3) Kiểm Soát Huyết Áp Động Mạch:

❖ Trong hội chứng TALNS luôn đòi hỏi một áp lực tưới máu cao hơn bình thường, do vậy vấn đề điều chỉnh huyết áp phải hết sức thận trọng. Một số tác giả đề nghị chỉ nên can thiệp khi huyếp áp >180/120 mmHg và không làm giảm huyết áp quá 25% trong vòng 24 giờ.

4) Kiểm Soát Dịch Và Điện Giải:

❖ Theo quan điểm trước đây, người ta thường làm mất nước khi có tình trạng TALNS. Hiện nay người ta thấy rằng tình trạng đồng thể tích hay dư thể tích một chút thì có lợi hơn. Nguyên nhân là do tình trạng thiếu nước dẫn đến việc làm giảm áp lực tưới máu não, gây thiếu máu não và các cơ quan khác mà đặc biệt là thận. Hậu quả là làm gia tăng tình trạng thiếu Oxy não mà vốn đã bị thiếu hụt do phù não.

5) Corticosteroids:

❖ Dùng Corticosteroids trong trường hợp phù não do mạch máu như: u não nguyên phát hay di căn, áp xe não, chấn thương đầu.

❖ Corticosteroids có lẽ tác dụng trực tiếp trên tế bào nội mô mao mạch, hồi phục sự hợp nhất của thành tế bào và tính thấm của mao mạch máu năo.

❖ Corticosteroids dùng trong NMN, XHN hay dập năo: ích lợi không rơ.

❖ Corticosteroids không tác dụng trên phù tế bào.

❖ Liều lượng: Dexamethasone 4-6 mg (TM) mỗi 6 giờ.

6) Mannitol:

❖ Liều dùng: Mannitol 20% 0.5-1 g/kg.

7) Thuốc Lợi Tiểu:

❖ Thuốc lợi tiểu Furosemide là thuốc được sử dụng khá rộng rãi trong việc chống phù não, người ta nhận thấy rằng tác dụng làm giảm ALNS sẽ tăng lên một cách đáng kể khi phối hợp Furosemide và Mannitol. Tuy nhiên cần lưu ý rằng ngoài tác dụng gây lợi tiểu Furosemide còn gây hạ huyết áp và rối loạn điện giải. Do vậy chỉ định thuốc lợi tiểu chỉ nên được xét đến khi bệnh nhân có tình trạng thừa nước và ứ đọng Natri.

8) Hạ Sốt:

❖ Khi nhiệt độ cơ thể tăng, sẽ làm tăng nhu cầu chuyển hoá và Oxy của não. Mặt khác thân nhiệt tăng còn làm tăng CO2 máu, hậu quả là làm gia tăng ALNS.

❖ Điều trị hạ sốt thường dùng là Acetaminophen. Có thể dùng Ibuprofen, tuy nhiên cần lưu ý đến nguy cơ xuất huyết tiêu hoá; hoặc Indomethacin cũng là những thuốc hạ sốt hiệu quả.

9) Gây Ngủ:

❖ Có nhiều thuốc an thần có hiệu quả trong việc làm giảm ALNS. Các trạng thái lo lắng, sợ hãi và đau đớn đều có thể làm gia tăng tốc độ chuyển hoá của tế bào não. Việc sử dụng thuốc an định nên cố gắng sử dụng 1 liều lượng thuốc thấp nhất, mà có thể duy trì được hiệu quả mong muốn.

❖ Các thuốc thường dùng:

Nhóm	Thuốc	Tác dụng	Liều khởi đầu	Liều duy trì	Tác dụng phụ
Benzodiazepines	Midazolam	Chống lo lắng và gây mê ở liều cao	2-4 mg (TM) mỗi 5 phút	2-10 mg/giờ (TTM)	Hạ HA, đặc biệt khi tiêm TM nhanh
Benzodiazepines	Lorazepam	Chống lo lắng và gây mê ở liều cao	2-4 mg (TM) mỗi 15 phút	2-10 mg/giờ (TTM)
Dẫn xuất thuốc phiện	Fentanyl	Giảm đau và gây mê ở liều cao	50-100 mg (TM) mỗi 5 phút	25-200 mg/giờ
Dẫn xuất thuốc phiện	Morphine	Giảm đau và gây mê ở liều cao	2-10 mg (TM) mỗi 15 phút	1-10 mg/giờ (TTM)	Hạ HA
Propoíol		Gây mê		0.5-6 mg/kg/giờ	Hạ HA, tăng Triglycerid, độc gan, toan CH