Chuẩn Đoán Và Điều Trị Lao Hạch

Chuẩn Đoán Và Điều Trị Lao Hạch

I. Chẩn Đoán:

1. Lâm Sàng:

1.1 Lao Hạch Ngoại Biên:

– Hơn 90% lao hạch ngoại biên được phát hiện ở vùng đầu và cổ. Thứ tự tần suất thường gặp là nhóm hạch ở vùng cổ; hạch thượng đòn; hạch dưới hàm; hạch nách; hạch bẹn và ở những nơi khác.

-Tiến triển hạch lao ở ngoại biên được chia thành 5 giai đoạn:

• + Giai đoạn 1: Hạch lao phì đại, chắc, di động, rời rạc, biểu hiện sự tăng sản phản ứng không đặc hiệu.
• + Giai đoạn 2: Hạch chắc, lớn hơn và dính vào mô xung quanh do viêm quanh hạch.
• + Giai đoạn 3: Hoại tử bã đậu ở trung tâm hạch lao.
• + Giai đoạn 4: Vỡ và xì mủ hạch ra da.
• + Giai đoạn 5: Tạo thành đường dò ra da có bờ mỏng và tím tái.

– Phần lớn các trường hợp sờ thấy hạch lao ở giai đoạn 2 và 3.

– Dưới 20% lao hạch có triệu chứng như sụt cân, sốt, biếng ăn, mệt mỏi, khó chịu và đau.

1.2 Lao Hạch Sâu:

Bao gồm lao hạch trung thất hay lao hạch ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân nhiễm HIV -Lao hạch trung thất:

• Thường là hạch quanh phế quản hoặc cạnh khí quản.
• Ở trẻ em phì đại hạch trung thất thường chèn ép phế quản gây triệu chứng hô hấp.
• Đôi khi khối hạch to ở cổ chèn vào thực quản gây khó nuốt và cảm giác đau nặng sau xương ức.
• Hạch có thể gây tắc ống ngực làm tràn dịch màng phổi dưỡng trấp.

-Lao hạch ổ bụng

• Những triệu chứng thường gặp: sốt nhẹ, đau bụng mạn tính do hạch bị viêm lao ở vùng sau phúc mạc kích thích gây đau; vàng da do hạch chèn ép gây tắc nghẽn đường mật.
• Hạch vùng bụng trên có thể làm tắc ống ngực gây tràn dịch màng bụng dưỡng trấp hay tiểu dưỡng trấp.

2. Cận Lâm Sàng:

– Phản ứng lao tố ở da dương tính (IDR) hơn 90% trường hợp lao hạch,

– Xét nghiệm tìm AFB và cấy tìm vi khuẩn lao trong mủ hạch. Khi nghi ngờ lao hạch kháng thuốc nên làm thêm kháng sinh đồ.

– FNA hạch (Fine Needle Aspiration) là chọc dò hạch bằng kim nhỏ để làm tế bào học và vi trùng học.

– Sinh thiết hạch: Làm giải phẫu bệnh phát hiện tổn thương có nang lao hoặc cấy mẫu mô tìm vi khuẩn lao.

– X-quang lồng ngực có thể có tổn thương lao đang hoạt động (ở người lớn 30%).

– Chụp phim CT Scan ngực hay bụng .

– Siêu âm vùng cổ phát hiện hạch cổ nằm sâu, phân biệt hạch do ung thư di căn

– Siêu âm bụng có thể phát hiện hạch ổ bụng, chẩn đoán phân biệt với lymphoma

– Nội soi trung thất hay nội soi ổ bụng để sinh thiết hạch trong trường hợp hạch sâu khó chẩn đoán.

3. Chẩn Đoán Xác Định:

– Tìm được AFB hoặc cấy dương tính trong mủ hạch.

– Sinh thiết hạch làm giải phẫu bệnh có nang lao và cấy tìm được vi trùng lao.

– FNA hạch thấy được nang lao.

II. Điều Trị Lao Hạch:

Hiện nay lao hạch được điều trị theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia

Phác đồ I : 2SRHZ/6HE điều trị đối với bệnh nhân lao hạch mới :

Phác đồ II : 2SRHZE/1RHEZ/5R3H3E3 điều trị đối với bệnh nhân lao hạch thất bại phác đồ 1 hay tái phát.

Thời gian tấn công có thể kéo dài thêm 1- 2 tháng đối với hai phác đồ trên nếu đáp ứng lâm sàng không cải thiện hay cải thiện chậm. liều thuốc lao thường dùng theo qui định CTCL Quốc gia:

Can thiệp ngoại khoa khi hạch phì đại quá mức, hạch đã hóa mủ, bệnh nhân cần được phẫu thuật lấy trọn hạch hay rạch dẫn lưu thoát mủ và thay băng mỗi ngày cho đến khi vết mổ lành.

III. Theo Dõi Điều Trị:

– Thời gian điều trị lao hạch là 8 tháng, bệnh nhân cần được theo dõi về tình trạng dung nạp thuốc lao và các tác dụng phụ của thuốc lao trong những tuân lể đầu điều trị.

– Bệnh nhân được tái khám hàng tháng để xem xét tình trạng hạch, nếu hạch to lên hay áp xe hóa mủ (sau 2-3 tháng điều trị), khi đó bệnh nhân sẽ được can thiệp ngoại khoa, phẫu thuật nạo hạch hay dẫn lưu mủ. Nên thực hiện xét nghiệm giải phẫu bệnh hay tìm AFB và cấy làm kháng sinh đồ để xem xét lại chẩn đoán.

Lưu ý: Phản ứng ngược (paradoxical reaction) (23-30% ở bệnh nhân lao hạch HIV âm tính) xảy ra trong quá trình điều trị lao hạch thường xuất hiện trong 2 tháng đầu và đôi khi ở những tháng cuối hay đã chấm dứt điều trị, hạch to ra và nhuyển hóa và dò mủ, nguyên nhân do phản ứng miễn dịch của cơ thể với vi trùng lao đã chết, nhưng khi sinh thiết hay xét nghiệm vi trùng học không tim thấy bằng chứng về lao. Điều này giáp chẩn đoán có lao hạch tái phát hay thất bại điều trị hay không . Đối với bệnh nhân lao hạch nhiễm HIV không có điều trị ARV phản ứng ngược xảy ra có tỉ lệ 7% so với 36% ở người có điều trị ARV. Không dùng corticoide điều trị phản ứng ngược, có thể phẫu thuật cắt bỏ hạch hay dẫn lưu hạch.

– Sau 8 tháng điều trị lao, hạch không phát triển hay nhỏ đi hoặc không sờ thấy, khi đó việc điều trị được xem như hoàn thành.

– Sau 8 tháng điều trị lao, hạch vẫn to ra hoặc hạch vẫn còn dò mủ, lâm sàng không cải thiện: mệt mỏi, biếng ăn, sụt cân.. .Bệnh nhân được sinh thiết hạch lại, kết quả giải phẫu bệnh có nang lao, hay AFB(+) mủ hạch. Khi đó việc điều trị lao hạch được xem như thất bại, bệnh nhân cần được chuyển sang phác đồ khác, nên thực hiện kháng sinh đồ tại thời điểm này vì nguy cơ cao kháng thuốc.

– Sau đánh giá hoàn thành điều trị. hạch phát triển trở lại và có bằng chứng vể lao ( Giải phẫu bệnh có nang lao hay AFB(+) trong mủ hạch), bệnh nhân được xem là lao hạch tái phát và việc điều trị sẽ được chuyển sang phác đồ khác.

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch: 

1. Nuôi Dưỡng Hoàn Toàn Qua Đường Tĩnh Mạch Các Biến Chứng Thường Gặp
2. Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Dạ Dày
3. Nội Soi Phế Quản
4. Phác Đồ Chẩn Đoán Bệnh Phổi Mô Kẽ
5. Phác Đồ Chẩn Đoán Và Điều Trị Lao Phổi Ở Trẻ Em