BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ——————————————————– NGUYỄN THÀNH KHIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG QUY TRÌNH LẤY GAN Ở NGƢỜI CHO TẠNG CHẾT NÃO Chuyên n n : N oại Tiêu hoá M s : 62.72.01.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
Công trình được hoàn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 N ƣời ƣớn dẫn k oa ọc: 1. GS.TS. Trịnh Hồng Sơn 2. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết P ản biện 1: P ản biện 2: P ản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2023 Có t ể tìm iểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ 1. Thanh Khiem Nguyen, Hong Son Trinh, Tuan Hiep Luong et al. Technical characteristics and quality of grafts in liver procurement from brain-dead donors: A single-center study in Vietnamese population. Annals of Medicine and Surgery. 69 (2021) 102654. 2. Thanh Khiem Nguyen, Hong Son Trinh, Gia Anh Pham et al. Clinical and subclinical characteristics of brain-dead donors for liver transplantation in Viet Duc University Hospital. Vietnam Journal of Science, Technology and Engineering. 63(4),36-41.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép tạng là một trong những thành tựu y học nổi bật nhất trong vài thập kỷ vừa qua. Tuy nhiên chuyên ngành này luôn phải đối mặt với vấn đề khan hiếm nguồn tạng. Nguồn gan hiến lấy từ người cho chết não là hình thái phổ biến, gấp hơn 3 lần từ người cho sống Ca ghép gan thành công đầu tiên trên thế giới được T. Starzl thực hiện năm 1967. Tại Việt Nam, qua đề tài “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết não” (mã số KC10.25/06-10), quy trình lấy gan từ người cho chết não đã được xây dựng và thực hiện thành công tại bệnh viện Việt Đức vào năm 2010. Lựa chọn người cho gan chết não đóng vai trò rất quan trọng. Xem xét những yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng của người cho tạng chết não một cách hợp lý giúp cân bằng hai yếu tố: vừa tận dụng tối đa số lượng mảnh ghép, vừa đảm bảo chất lượng mảnh ghép và kết quả sau ghép Quy trình kỹ thuật lấy tạng cũng là yếu tố mấu chốt để có một mảnh ghép tốt về cả giải phẫu và chức năng. Những sai lầm kỹ thuật khi lấy tạng có thể dẫn tới những tổn thương tạng không thể khắc phục. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào trả lời câu hỏi: một là đặc điểm nào của người chết não phù hợp với tiêu chuẩn cho gan, hai là quy trình lấy gan được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện Việt Đức có hiệu quả không. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu quy trình lấy gan ở người cho chết não” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả một s đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ngƣời cho tạng chết não 2. Đánh giá kết quả ứng dụng quy trình lấy gan ở ngƣời cho tạng chết não
2 C ƣơn 1 TỔNG QUAN 1.1. C ẩn đoán c ết n o Chết não được định nghĩa là ngừng không hồi phục các chức năng của não bao gồm cả thân não. Nguyên nhân do các tổn thương tại não thường gặp là chấn thương sọ não (CTSN) nặng, tai biến mạch não (bao gồm cả bệnh lý do tăng huyết áp và dị dạng mạch), u não…Tại Việt Nam, tiêu chuẩn chẩn đoán chết não được quy định tại “Luật hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác” của Quốc Hội. 1.2. Kỹ t uật lấy an ở n ƣời c o tạn c ết n o Quy trình lấy gan từ người cho tạng chết não đã được hệ thống hóa bởi T. Starzl năm 1984 và hiện tại đã được viết trong nhiều sách giáo khoa. Ở Việt Nam, quy trình này được xây dựng và áp dụng năm 2010 tại Bệnh viện Việt Đức qua Đề tài “Nghiên cứu triển khai ghép gan- thận từ người cho chết não”, Mã số KC10.25/06-10. Chia thành 3 thì chính: mở bụng, thăm dò; chuẩn bị mạch máu; làm lạnh và lấy tạng. Ở người chết não gan hiếm khi được lấy đơn thuần mà chủ yếu được lấy trong mô hình lấy đa tạng. Trong bước chuẩn bị các mạch máu có hai kỹ thuật cơ bản. “Phẫu tích nóng”: kiểm soát các mạch máu, các thành phần cuống gan trước khi đặt cannula và rửa tạng. “Phẫu tích lạnh” thực hiện các động tác nhanh nhất có thể để rửa và làm lạnh tạng, đôi khi chỉ cần đặt 1 đường rửa vào động mạch chủ. “Phẫu tích nóng” giúp tập trung dịch rửa tới từng khu giải phẫu, giảm thời gian thiếu máu, giúp việc lấy gan ở thì lạnh trở nên dễ dàng. “Phẫu tích lạnh” là kỹ thuật nhanh, đơn giản, có lợi ích khi huyết động của người cho không ổn định.
3 1.3. N iên cứu một s đặc điểm lâm s n , cận lâm s n n ƣời c o tạn c ết n o. 1.3.1. Thế giới Tiêu chuẩn lý tưởng của người cho gan chết não bao gồm yếu tố: tuổi 60, thời gian nằm hồi sức > 4 ngày, thời gian thiếu máu lạnh > 13 giờ, huyết áp trung bình 2,0 mg/dL, ALT > 170 U/L và/ hoặc AST > 140 UI/L, liều vận mạch dopamin >10 µg/kg/phút và Natri máu > 155 mmol/L. Tiêu chuẩn lựa chọn người cho gan là cơ sở nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người chết não cho tạng. Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cho thấy tiêu chuẩn lựa chọn ngày càng được mở rộng theo tuổi, nguyên nhân chết não, tình trạng nhiễm khuẩn, mức độ nhiễm mỡ gan… 1.3.2. Việt Nam Cũng như trên thế giới mặc dù các nghiên cứu tại Việt Nam xuất hiện muộn hơn rất nhiều nhưng cũng đi theo hai hướng tiếp cận như trên. Đi đầu là các nghiên cứu liên quan đến gây mê hồi sức khi ghép tạng chết não bắt đầu phát triển tại Việt Nam từ năm 2010. Chỉ có 2 nghiên cứu của tác giả Trịnh Hồng Sơn xem xét tới những đặc điểm người cho gan chết não liên quan đến kết quả mảnh ghép. Trong nghiên cứu đầu tiên, tác giả đã đề cập đến hầu hết các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người hiến có liên quan đến kết quả mảnh ghép gan. Tuy nhiên đối tượng nghiên cứu là người chết
4 não cho tạng ở Strasbourg, cộng hòa Pháp. Nghiên cứu thứ hai được thực hiện trên người Việt Nam với đối tượng là tất cả những người hiến chết não ở trong nước giai đoạn từ tháng 4/2008 đến 08/2016, tuy nhiên nghiên cứu tập trung vào vấn đề chẩn đoán chết não và điều phối ghép tạng, một số ít đặc điểm lâm sàng được đề cập đến. 1.4. N iên cứu kết quả ứn dụn quy trìn lấy an từ n ƣời c o c ết n o. 1.4.1. Thế giới Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả của quy trình lấy gan từ người cho chết não, trong đó kết quả của quy trình này được đánh giá trên các phương diện đặc điểm các bước thực hiện kỹ thuật và chất lượng của mảnh ghép gan trên các phương diện hình thái, thời gian thiếu máu và kết quả sau ghép. Một số vấn đề được quan tâm: kỹ thuật “phẫu thích nóng” hay “phẫu tích lạnh” an toàn hiệu quả hơn?; thuận lợi khó khăn trong các bước kỹ thuật; hiệu quả và sự khác nhau của các kỹ thuật đặt cannula; hiệu quả của dung dịch rửa tạng; tổn thương giải phẫu của mảnh ghép; chất lượng nhu mô gan; thời gian thiếu máu của mảnh ghép…. 1.4.2. Việt Nam Tại Việt Nam, cho đến bây giờ chưa có một nghiên cứu hệ thống nào nào tổng kết đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của quy trình lấy gan từ người cho chết não. Một số nghiên cứu là các thông báo lâm sàng, các thống kê khác chỉ mô tả một vài đặc điểm chung của người hiến mà không phân tích sâu những vấn đề kỹ thuật và kết quả mảnh ghép.
5 C ƣơn 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 49 người cho tạng chết não được phẫu thuật lấy đa tạng trong đó có gan được lấy để ghép cho người bệnh nhận gan tương ứng, trong thời gian từ tháng 5/2010 đến tháng 5/2020, tại bệnh viện Việt Đức. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn * Người cho gan – Tuổi từ 18- 70. – Được xác định chết não bởi “Hội đồng chuyên gia xác định bệnh nhân chết não” do Giám đốc bệnh viện Việt Đức phê duyệt. – Gia đình đồng ý và có đơn đăng ký hiến tạng. – Gan được ghép gan toàn bộ, đúng vị trí cho người nhận. – Có hồ sơ bệnh án đầy đủ. * Người nhận gan: xơ gan (MELD > 15, Child B > 7 điểm, xơ gan mất bù); HCC không có di căn ngoài gan; suy gan cấp. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ * Người cho gan: Chia gan để ghép hoặc ghép gan giảm thể tích, người chết ngừng tim, gan đem ghép tại bệnh viện khác. Bệnh nhân (BN) có các chống chỉ định của lấy gan: nhiễm HIV, lao phổi, viêm gan cấp tính, chấn thương gan rộng, xơ gan đại thể, ung thư, viêm phúc mạc… * Người nhận gan: mảnh ghép gan được lấy ở tại các bệnh viện khác; người nhận mảnh ghép gan giảm thể tích hoặc chia gan. 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. T iết kế n iên cứu: nghiên cứu mô tả. 2.2.2. C ọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
6 2.2.3. P ƣơn tiện n iên cứu Bao gồm các máy siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, xét nghiệm, các trang thiết bị gây mê và phẫu thuật. 2.2.4. Quy trình lấy an Quy trình kỹ thuật lấy gan trong nghiên cứu dựa trên đề tài cấp nhà nước “Nghiên cứu ghép gan thận lấy từ người cho chết não”, mã số KC10.25/06-10. 2.2.4.1 Chuẩn bị người cho Hoàn thiện các thủ tục pháp lý, hồi sức người chết não, xét nghiệm đánh giá khả năng cho tạng, chẩn đoán và tuyên bố chết não 2.2.4.2. Quy trình kỹ thuật – Bước 1 (Mở bụng, thăm dò đánh giá): xem tình trạng ổ bụng, tình trạng gan, các biến đổi giải phẫu gan để quyết định lấy gan. – Bước 2 (Chuẩn bị mạch máu): bộc lộ luồn lắc các cấu trúc giải phẫu cần thiết cho việc truyền rửa tạng: động mạch (ĐM) chủ dưới thận và dưới cơ hoành; tĩnh mạch (TM) chủ trên thân- dưới thận; TM mạc treo tràng dưới. Phẫu tích cuống gan, luồn lắc riêng các thành phần: ĐM gan, tĩnh mạch (TM) cửa, đường mật. – Bước 3 (Đặt cannula mạch máu, rửa tạng): đặt các cannula phù hợp vào ĐM chủ, TM chủ, TM cửa. Phủ đá toàn ổ bụng, ngực và truyền dịch rửa. – Bước 4 (Lấy tạng): lấy gan theo thứ tự sau cắt TM chủ trên gan và dưới gan, cắt các thành phần cuống gan, cắt cơ hoành lấy gan ra ngoài cơ thể. – Bước 5: chuẩn bị các thành phần TM chủ, TM cửa, ĐM gan và đường mật trên bàn rửa để sẵn sàng cho ghép. 2.2.5. Các c ỉ tiêu n iên cứu 2.2.5.1. Đặc điểm chung Tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI).
7 2.2.5.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. * Lâm sàng: nguyên nhân chết não, thời gian hồi sức chết não, tiền sử và bệnh phối hợp, tình trạng toàn thân, các rối loạn toàn thân, tỉ lệ sử dụng thuốc vận mạch, tình trạng nhiễm khuẩn và nhiễm virus. * Cận lâm sàng: nhóm máu, xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, số lượng máu và huyết thanh truyền trong quá trình hồi sức, đánh giá mảnh ghép trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. 2.2.5.3. Kết quả quy trình lấy gan * Lựa chọn người cho gan: tiêu chuẩn lựa chọn lý tưởng hay mở rộng, hòa hợp nhóm máu, hòa hợp HLA. * Kỹ thuật lấy tạng và đặc điểm hình thái mảnh ghép: đặc điểm các bước kỹ thuật, chất lượng mảnh ghép trên đại thể và vi thể, biến đổi giải phẫu động mạch gan. * Kết quả sau ghép: đặc điểm người nhận, diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng sau ghép, phân loại chức năng gan sau ghép, biến chứng liên quan đến mảnh ghép, phân độ biến chứng và kết quả ra viện. * Đánh giá một số yếu tố liên quan của người cho (nhóm tuổi, nồng độ Natri máu, thời gian thiếu máu lạnh, thời gian nằm hồi sức, rối loạn huyết động và thoái hóa mỡ mảnh ghép) đến chức năng gan (các chỉ số AST, ALT, Bilirubin (Bil) toàn phần (TP), INR). 2.2.6. Xử lý s liệu Tất cả các dữ liệu đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng, kết quả quy trình kỹ thuật lấy gan và diễn biến sau ghép gan được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất. Quản lý và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 24.0. Sử dụng các thuật toán thống kê để tính giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm. Sử dụng phân tích “repeat ANOVA” để kiểm định sự thay đổi của giá trị trung bình của các chỉ số theo thời gian. Sử dụng phương pháp T- test để kiểm định sự khác nhau của các chỉ số trung bình giữa các quần
8 thể. Sử dụng mô hình ảnh hưởng hỗn hợp (Mixed effect model) để tìm các mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng của người cho và chức năng gan sau ghép. 2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu Đội tư vấn hiến tạng hoạt động độc lập không có liên hệ gì với các bác sỹ làm chuyên môn ghép tạng. Tình trạng chết não được xác định một cách chặt chẽ bởi một Hội đồng chết não của bệnh viện đựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán chết não của Bộ Y tế. Bệnh nhân cho tạng phải được sự nhất trí cao từ phía gia đình và phải đúng tất cả các điều khoản trong luật pháp quy định. Nghiên cứu góp phần hoàn thiện quy trình lấy và bảo quản gan- đa tạng từ người cho chết não- một trong những bước quan trọng phẫu thuật ghép tạng, nhằm mục tiêu cuối cùng là nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh. Toàn bộ số liệu được thu thập trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chính xác. Thông tin cá của các đối tượng tham gia nghiên cứu được đảm bảo bí mật. C ƣơn 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Tuổi trung bình 29,8 ± 10,9; nhóm 18-40 chiếm 81,6%; nam giới chiếm 85,7%, nam/nữ = 6; chỉ số BMI trung bình 21,11 ± 2,24kg/m2. 3.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.2.1. Lâm sàng 3.2.1.1. Nguyên nhân và thời gian hồi sức chết não – Nguyên nhân 89,8% do chấn thương sọ não, 10,2% do bệnh lý. – Thời gian hồi sức 44,98 ± 35,70 giờ. 3.2.1.2. Tiền sử và bệnh phối hợp – Bệnh lý nội khoa toàn thân phối hợp 4,08 %.
9 3.2.1.3. Tình trạng toàn thân Bảng 3.6. Rối loạn toàn thân R i loạn toàn thân S BN (n=49) Tỷ lệ (%) Tụt huyết áp 12 22,45 Đái tháo nhạt 31 63,3 Hạ thân nhiệt 20 40,8 Nhận xét: 22,45% số BN có tụt huyết áp, 93,9% phải dùng vận mạch; 63,3% có đái tháo nhạt; tỉ lệ hạ nhiệt độ là 40,8%. 3.2.2. Cận lâm s n Bảng 3.7. Xét nghiệm huyết học (n=49) C ỉs uyết ọc K i v o viện Trƣớc NPNT Trƣớc mổ p Hồng cầu (T/L) 4,16 ± 0,94 3,98 ± 0,65 3,70 ± 0,65 0,049 Hemoglobin (g/L) 120,73 ± 27,8 114,06 ± 17,00 105,7 ± 14,41 0,014 Tiểu cầu (G/L) 174,4 ± 69,53 127,41 ± 86,05 121,01 ± 55,7 0,004 Nhận xét: Số lượng hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu giảm có ý nghĩa. Bảng 3.8. Xét nghiệm sinh hóa (n=49) C ỉs p K i v o viện Trƣớc NPNT Trƣớc mổ sinh hóa Na+
10 3.3. KẾT QUẢ QUY TRINH LẤY GAN 3.3.1. Lựa c ọn n ƣời c o an Bảng 3.11. Tiêu chuẩn lựa chọn mở rộng người cho gan Tiêu c uẩn lựa c ọn mở rộn S BN Tỉ lệ (n=27) (%) Tuổi > 60 1 2,04 Thời gian hồi sức > 4 ngày 3 6,12 Huyết áp trung bình 160 mmol/L 16 32,65 AST >170 UI/L và/ hoặc ALT >140 UI/L 6 12,24 Nhiễm khuẩn huyết 1 2,04 Nhận xét: 55,1 % người cho nằm trong tiêu chuẩn mở rộng, chiếm tỷ lệ cao nhất là tăng Natri máu trên 160 mmol/L (32,65 %). Bảng 3.12. Số lượng tiêu chuẩn mở rộng được sử dụng S lƣợn tiêu c uẩn mở rộn S lƣợn bện n ân Tỷ lệ trên cùn một bện nhân (N) (%) 1 23 46,94 2 4 8,16 Nhận xét: Trong nhóm tiêu chuẩn mở rộng, chiếm tỷ lệ cao nhất là những bệnh nhân chỉ có 1 tiêu chuẩn mở rộng (46.94%), không có bệnh nhân nào có từ 3 tiêu chuẩn mở rộng trở lên.
11 Bảng 3.13. Đặc điểm lâm sàng và kết quả sau ghép của hai phân nhóm bệnh nhân (MELD: Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối; Nhóm 1: nhóm BN nhận gan từ người cho lý tưởng; Nhóm 2: Nhóm BN nhận gan từ người cho có ít nhất 1 tiêu chuẩn mở rộng; SD: độ lệch chuẩn) Các c ỉ s Nhóm 1 Nhóm 2 Giá N Trung bình N Trung bình trị P ± SD hoặc ± SD hoặc % % Tuổi 29,77 ± 29,89 ± 0,971 11,07 10,99 Giới Nam 21 95,5 21 77,8 0,066 Nữ 1 4,5 6 22,2 MELD 13,82 ± 17,04 ± 0,275 9,08 10,94 Biến c ứn sau ép t eo p ân loại Clavien – Dindo Độ I, II 7 31,8 11 40,7 0,529 Độ III trở lên 15 68,2 16 59,3 Kết quả ra viện Tốt 22 100 26 96,3 0,327 Xấu 0 0 1 3,7 Nhận xét: Không có sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và kết quả ngắn hạn sau ghép của hai phân nhóm bệnh nhân nhận gan từ người hiến lý tưởng cũng như người hiến có ít nhất 1 tiêu chuẩn mở rộng.
12 3.3.2. Kỹ t uật 3.3.2.1. Thăm dò gan Bảng 3.14. Đánh giá hình ảnh đại thể trong thì lấy tạng S BN Tỷ lệ Đặc điểm (n =49) (%) Bình thường 42 85,72 Tái màu 3 6,12 M u sắc an Vàng nhạt 2 4,08 Tím sẫm ứ máu 2 4,08 Chắc 15 30,6 Mật độ an Mềm 34 69,4 Bờ tù 4 13,73 Bờ an* Bờ sắc 45 86,27 Gan nhiễm mỡ 3 6,12 Nhu mô gan Chấn thương gan (độ I) 2 4,08 Nhận xét : 85,72 % gan có màu sắc bình thường, 69,4 % gan có mật độ bình thường, 6,12 % đủ các dấu hiệu xác định gan nhiễm mỡ trên đại thể. 4,4% Bình thường 28,9% 66,7% Nhiễm mỡ (mức độ nhẹ) Biểu đồ 3.5. Kết quả sinh thiết gan tức thì (n=45) Nhận xét: Tỉ lệ gan nhiễm mỡ 28,9 %, đều là các trường hợp là nhiễm mỡ nhẹ; 4,4 % có hoại tử tế bào gan; không có trường hợp nào xơ gan.
13 3.3.2.2. Chuẩn bị các thành phần giải phẫu và đặt cannula. Bảng 3.15. Chuẩn bị các thành phần giải phẫu Chi tiết S BN Tỉ lệ Các bƣớc kỹ thuật Thuận Khó (n=49) (%) lợi k ăn Luồn lắc ĐM Bên phải thực quản 48 98,0 46 2* chủ dưới hoành Bên trái thực quản 1 2,0 1 0 Phẫu tích nóng cuống gan** 48 98,0 48 0 Giải phóng gan 49 100 47 2*** * Chảy máu khi cắt chân cơ hoành ** Thời gian phẫu tích cuống gan trung bình: 31,7 ± 10,9 (13-65) phút *** 1 trường hợp có rách bao gan và 1 trường hợp có vết thương nhu mô gan 1,5 cm và rách bao gan khi giải phóng gan Nhận xét: 1 BN không phẫu tích cuống gan để kịp thời gian chuyển tim tới ghép tại Huế 3.3.2.3. Rửa và lấy gan. Bảng 3.17. Đặc điểm thì rửa gan trong và ngoài cơ thể Đặc điểm thì rửa gan S BN (n) Tỉ lệ (%) Dịch rửa Custodiol 49 100 Đại thể gan Nhạt màu đồng đều 48 98,0 sau rửa Còn phần ứ máu 1 2,0 Sinh thiết gan Sạch hồng cầu 25 100 sau rửa (n=25) Hoại tử tế bào gan 2 8,0 Đặc điểm thì rửa gan Kết quả Thời gian thiếu máu nóng (giây) 75,2 ± 40,6 (30-180) Thời gian thiếu máu lạnh (phút) 176,4 ± 74,9 (65-410) Số lượng dịch rửa (lít) 8,1 ± 2,0 (3-15) Nhận xét: 100% trường hợp sử dụng dịch rửa Custodiol, 100% sạch hồng cầu sau rửa, thời gian thiếu máu lạnh 176,4 ± 74,9 phút.
14 Số lượng hồng cầu Số lượng bạch cầu 3,108 1,826 0,808 1,003 0,381 0,596 0,178 0,223 0,115 0,014 Sau rửa 2L Sau rửa 4L Sau rửa 6L Sau rửa 8L Sau rửa 10L Biểu đồ 3.6. Xét nghiệm hồng cầu và bạch cầu ở nước rửa Nhận xét: Số lượng hồng cầu và bạch cầu ở đường máu ra giảm nhanh và ổn định sau rửa 6-8 lít dịch 3.3.3. Hìn t ái mản ép 3.3.3.1. Tổn thương giải phẫu 3/49 mảnh ghép (6,1%) có tổn thương giải phẫu bao gồm rách bao Glisson (4,1%) và TM chủ bị cắt quá ngắn cần tạo hình (2.0%). 3.3.3.2. Khối lượng và kích thước mảnh ghép Bảng 3.20. Khối lượng mảnh ghép (n=38) Kh i lƣợng (M) và các tỉ lệ Kết quả M mảnh ghép (gram) 1273,4 ± 237,7 (700 – 2100) M mảnh ghép/M người cho (%) 2,3 ± 0,52 (1,56 – 3,82) M mảnh ghép/ M người nhận (%) 2,02 ± 0,46 (1,03 – 3,18) Nhận xét: tỷ lệ M mảnh ghép/ M người nhận trong giới hạn bình thường, không có trường hợp nào gan quá lớn hay quá bé.
15 3.3.3.3. Biến đổi giải phẫu Bảng 3.22. Các hình thái giải phẫu động mạch theo Hiatt Hình thái n % Mô tả cụ thể ĐM gan chung đến từ thân tạng, cho ĐM gan Dạng 1 32 65,3 riêng và ĐM vị tá tràng, ĐM gan riêng cho ĐM gan trái và ĐM gan phải (1) đến (6) ĐM gan trái đến từ ĐM vị trái Dạng 2 8 16,3 (7),(8) ĐM gan trái phụ xuất phát từ ĐM vị trái (1) ĐM gan phải đến từ ĐM mạc treo tràng trên Dạng 3 3 6,1 (2), (3) ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM mạc treo tràng trên ĐM gan chung xuất phát từ ĐM mạc treo tràng Dạng 5 1 2,0 trên chạy sau TM cửa (1) Không có ĐM vị tá tràng (2), (3) ĐM gan phải phụ xuất phát từ ĐM vị tá tràng: nhánh nhỏ ĐM gan phải tách sát gốc ĐM vị tá tràng tiếp tục chạy lên cuống gan (2 trường hợp) (4) ĐM gan phải (thay thế) xuất phát từ ĐM vị tá Dạng tràng, nguyên ủy ở thấp ngang bờ trên tụy, cách biến đổi 5 10,2 gốc ĐM vị tá tràng 1,7 cm, sau đó đi vòng xuống khác phía thấp cuống gan ngay bờ trên tụy, rồi chạy về phía rốn gan đi trước ống mật chủ, ĐM gan trái phụ rất nhỏ xuất phát từ ĐM vị trái (5) ĐM gan trái tách sớm từ ĐM gan chung Nhận xét: – 34,7 % mảnh ghép có biến đổi giải phẫu, trong đó dạng 2 chiếm tỉ lệ cao nhất (16,3%). 5 trường hợp không nằm trong phân loại của Hiaat, trong đó chú ý biến đổi ĐM gan phải tách từ ĐM vị tá tràng. – 02 trường hợp không phát hiện được trong mổ đều là dạng hiếm gặp ĐM gan phải phụ tách từ ĐM vị tá tràng đi trước ống mật chủ. – 03 trường hợp cần tạo hình ĐM đều là biến đổi dạng 3, các hình thái khác đều được phẫu tích bảo tồn
16 3.3.4. Kết quả sau ép 3.3.4.1. Đặc điểm chung người nhận Đối tượng nhận gan chủ yếu là nam giới (94%) và chỉ định ghép gan chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan (59,2%). 3.3.4.2. Chức năng gan – 98,0% chức năng gan tốt sau mổ, 1/49 người nhận (2,0 %) người nhận có suy chức năng gan nguyên phát. 3.3.4.3. Biến chứng Bảng 3.27. Biến chứng mảnh ghép (n=49) S BN Tỉ lệ Biến chứng Mô tả cụ thể (n) (%) TM cửa 1 2,04 Hẹp TM cửa Đường mật 1 2,04 Tắc mật sau ghép Chảy máu 3 6,12 1 BN do chảy máu nhánh ĐM gan 2 BN không rõ điểm chảy Tổng 8 10,2 Nhận xét: Biến chứng gặp nhiều nhất là hẹp TM cửa (6,12%) Bảng 3.28. Phân độ biến chứng và đánh giá kết quả khi ra viện Chỉ tiêu S BN (n) % Độ I 12 24,5 Phân độ biến chứng Độ II 6 12,3 (theo Clavien- Dindo) Độ III 30 61,2 (n=49) Độ IV 1 2,0 Kết quả khi ra viện Tốt 48 98,0 (n=49) Xấu 1 2,0 Nhận xét: 61,2 % có biến chứng độ III cần can thiệp, 2,0 % có biến chứng độ V tương ứng với tỷ lệ tử vong.
17 C ƣơn 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Trong nghiên cứu, tuổi trung bình 29,8 ± 10,9; 81,6% số người cho có độ tuổi lý tưởng (nhỏ hơn hoặc bằng 40) (mục 3.1). Tuổi trung bình trong nghiên cứu thấp hơn rất nhiều so với các giả trên thế giới do quá trình lựa chọn bệnh nhân để đảm bảo chất lượng tạng ghép. Nam chiếm ưu thế 85,7 % do hầu hết người cho tạng tại bệnh viện Việt Đức có nguyên nhân chết não là chấn thương sọ não. Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình là 21,11 (kg/m2); chỉ có 1 bệnh nhân có chỉ số BMI ≥ 25 (mục 3.1), kết quả này phù hợp với đặc điểm sinh trắc học nói chung của người Việt Nam. BMI< 23 là một yếu tố tiên lượng tốt và có thể lấy là một chỉ số để sàng lọc gan nhiễm mỡ ở người cho tạng. Nghiên cứu Carpenter và cộng sự cho thấy có sự khác biệt về BMI giữa 2 nhóm gan được lựa chọn ghép và gan bị loại bỏ sau khi được lấy từ người chết cho tạng. 4.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Lâm sàng 4.2.1.1. Nguyên nhân và thời gian hồi sức chết não Nguyên nhân chết não thường gặp nhất là chấn thương sọ não (89,8 %) (mục 3.2.1.1), khác với các nghiên cứu trên thế giới, vì tỷ lệ chấn thương sọ não do tai nạn giao thông ở Việt Nam rất phổ biến. Thời gian nằm hồi sức chỉ khoảng 2 ngày và tất cả người cho tạng đều có thời gian hồi sức dưới 7 ngày, số người cho tạng có thời gian hồi sức lý tưởng dưới 4 ngày chiếm 93,9% (mục 3.2.1.1). Khác với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự có 10,8% người hiến tạng có thời gian nằm hồi sức từ 7 ngày trở lên, do chấn thương sọ não nặng thường có tiến triển cấp tính hơn tai biến mạch não. 4.2.1.2. Tiền sử và bệnh phối hợp Trong nghiên cứu, 4,1% BN có bệnh lý toàn thân (mục 3.2.1.2), thấp hơn nhiều kết quả của Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu trên những
