Điều Trị Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

March 28, 2018

2122

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

I. ĐẠI CƯƠNG LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

Định nghĩa: Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus-SLE) là một bệnh tự miễn hệ thống chưa rõ nguyên nhân, có tổn thương đa cơ quan, các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng động các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch. Bệnh đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều tự kháng thể khác.

Nguyên nhân: cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh và cơ chế bệnh sinh chính xác của lupus ban đỏ hệ thống chưa được biết rõ ràng.

Cơ chế bệnh sinh của bệnh là một quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố như di truyền, các tế bào, các yếu tố thể dịch, miễn dịch và yếu tố môi trường. Một số gen quy định phức hợp kháng nguyên phù hợp tổ chức như HLA-DR2,3,8, các gen mã hóa bổ thể C1q, C2, C4 và một số cytokine có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh cao.

II. CHẨN ĐOÁN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG.

1. Tiêu Chuẩn Chẩn Đoán

1.1.Tiêu chuân của Hội Thấp học Hoa KỳARA 1997 : Lupus ban đỏ hệ thống được chân đoán xác định khi có > 4/11 tiêu chuân sau:

Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt.
Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
Nhạy cảm với ánh nắng.
Loét miệng hoặc mũi họng.
Viêm đa khớp không có bào mòn.
Viêm màng ngoài tim, màng phổi.
Tổn thương thận: Protein niệu > 500mg/24 giờ, hoặc tế bào (hồng cầu, bạch

cầu).

Tổn thương tâm thần kinh: co giật, rối loạn tâm thần không do các nguyên nhân khác.
Rối loạn huyết học: thiếu máu tán huyết có tăng hồng cầu lưới, hoặc giảm bạch cầu < 4.000/mm³, hoặc lympho bào < 100.000/mm³( ít nhất phải 2 lần xét nghiệm), hoặc giảm tiểu cầu < 100.000/mm³.
Rối loạn miễn dịch: Anti-dsDNA (+), hoặc anti-Sm (+), hoặc kháng thể kháng phospholipid (+) dựa vào anticardiolipin IgG hoặc IgM, yếu tố kháng đông lupus, P2 glycoprotein, hoặc test huyết thanh giang mai dương tính giả.
Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính.

1.2 Tiêu Chuẩn SLICC (Systemic Lupus International CoHabrating Clinics, 2012).

Quảng Cáo

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định SLE khi có

+ Viêm thận lupus trên sinh thiết thận kèm ANA hoặc Anti-dsDNA (+), hoặc + Có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong các tiêu chuẩn dưới đây, trong đó phải có một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêu chuẫn miễn dịch học.

Các Tiêu Chuẫn Lâm Sàng:
Lupus da cấp, bán cấp: ban cánh bướm, mụn nước, biến thể hoại tử thượng bì nhiễm độc của lupus, ban đỏ lupus, ban lupus nhạy cảm với ánh nắng mà không phải do viêm da cơ.
Lupus da mạn tính: ban dạng đĩa kinh điển, ban nốt sẩn, viêm mô mỡ dưới da, ban đỏ phù dạng mảng, ban mụn lupus.
Loét vòm miệng, miệng, lưỡi, hoặc mũi không do nguyên nhân khác.
Rụng tóc không do nguyên nhân khác.
Viêm màng hoạt dịch hai khớp gối.
Viêm hoặc tràn dịch màng tim, màng phổi không do nguyên nhân khác.
Tổn thương thận với protein niệu > 500mg/24 giờ, hoặc trụ hồng cầu.
Tổn thương tâm thần kinh không do các nguyên nhân khác.
Thiếu máu tán huyết.
Giảm bạch cầu (< 4.000/mm³) , hoặc giảm lympho bào (< 100.000/mm³).
Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³).
Các Tiêu Chuẩn Miễn Dịch Học:
ANA dương tính.
Anti-dsDNA dương tính.
Hoặc anti-Sm dương tính.
Anti-Phospholipid dương tính.
Bổ thể (C3, C4, CH50) giảm.
Test Coombs trực tiếp dương tính khi không có thiếu máu tán huyết.

2. Chẩn Đoán Phân Biệt:

Viêm khớp dạng thấp sớm, các bệnh mô liên kết khác, lupus do thuốc, xuất huyết giảm tiểu cầu, các bệnh lý nhiễm khuẩn, các bệnh lý ác tính,…

III. ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

1. Nguyên Tắc Điều Trị

Đánh giá các tổn thương, mức độ nặng nhẹ, các bệnh kèm theo. Theo dõi định kỳ, thường xuyên, điều chỉnh thuốc kịp thời. Quá trình điều trị bao gồm các đợt tiến triển và điều trị duy trì. Trong đợt tiến triển cấp cần chú ý phân biệt với bệnh lý nhiễm khuẩn kèm theo.

2. Các Biện Pháp Chung

Tránh tiếp xúc ánh nắng mặt trời, tránh các hoạt động thể lực nặng. Chế độ ăn giảm mỡ động vật, tăng các thức ăn giàu mỡ cá, bổ sung calci, vitamin D, folat. Phòng tránh nhiễm khuẩn.

3. Các Thuốc Điều Trị

3.1. Thuốc Kháng Viêm Không Steroid (NSAID): Làm giảm các triệu chứng viêm khớp, đau khớp. Giảm sốt, chống viêm.

Liều lượng tùy từng loại thuốc và tùy theo mức độ cấp tính của bệnh.

NSAID có độc cho gan và thận nên tránh dùng cho bệnh nhân có viêm thận.

3.2. Corticosteroid: Prednisolone, prednisone, methylprednisolone.

– Liều thấp: 0,1-0,2mg/kg/ngày (dưới 10mg/ngày), chỉ định cho các trường hợp bệnh đã ổn định, hoặc chỉ có biểu hiện ở da và khớp, tổn thương niêm mạc.

– Liều trung bình: 0,3-0,5mg/kg/ngày, điều trị trong 4-12 tuần và bắt đầu giảm liều khi các triệu chứng thuyên giảm, thường giảm 10-15% liều đang dùng sau mỗi 10-15 ngày và duy trì ở liều <10mg/ ngày. Chỉ định cho các tổn thương như viêm, tràn dịch các màng, rối loạn huyết học nhẹ, viêm mạch nhẹ.

– Liều cao đường tĩnh mạch: methylprednisolone 0,5-1mg/kg/ ngày truyền tĩnh mạch trong khoảng 30 phút, truyền trong 3 ngày, sau đó chuyển về liều trung bình. Thường được chỉ định để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe dọa đến tính mạng như tổn thương thận, thần kinh trung ương, viêm mạch nặng, rối loạn huyết học nặng, hoặc không đáp ứng với liều điều trị thông thường.

3.3. Thuốc Kháng Sốt Rét Tổng Hợp

– Có hiệu quả với đau khớp, mệt mỏi, tổn thương da, niêm mạc. Khi phối hợp với các thuốc khác giúp làm giảm nguy cơ tiến triển và cải thiện tỷ lệ tử vong. Được khuyến cáo dùng cho các thể bệnh lupus từ nhẹ đến nặng, trừ khi có chống chỉ định.

– Liều dùng: Hydroxychloroquin (HCQ) 200-400mg/ngày, hoặc chloroquine 250mg/ngày.

3.4. Các Thuốc Ức Chế Miễn Dịch: Cho các thể bệnh nặng, chủ yếu khi có tổn thương nội tạng, không đáp ứng với corticoid, phối hợp với corticoid để hạn chế tác dụng phụ.

+ Methotrexat (MTX): Chỉ định cho các trường hợp viêm khớp, biểu hiện da và toàn thân,

Liều dùng: 7,5mg uống1 lần/tuần, có thể tăng lên đến 20mg uống 1 lần/tuần, giảm liều đối với những trường hợp độ thanh thải creatinin dưới 60ml/phút.

Tác dụng phụ: Thiếu máu, ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, độc với gan thận.

+ Azathioprine (AZA, Imurel): Chỉ định viêm thận lupus, viêm khớp.

Liều lượng: 2-3mg/kg/ngày uống, giảm liều nếu độ thanh thải creatinin dưới 60ml/phút.

Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, viêm tụy, nhiễm độc gan, rụng tóc,…

+ Cyclophosphamide (CYC, Endoxan): Chỉ định viêm thận lupus, bệnh lý thần kinh trung ương.

Liều dùng: đường tĩnh mạch 5000-1000mg/m² da cơ thể 1 lần/tháng trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp. Đường uống 1,5-3mg/kg/ngày, giảm liều đối với những trường hợp có độ thanh thải creatinin <25ml/phút

Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, viêm bàng quang chảy máu, ung thư bàng quang, khối u ác tính, vô sinh,…

+ Mycophenolate mofetil (MMF, Cellcept): Chỉ định viêm thận lupus, điều trị duy trì sau khi đã điều trị liều cao methylprednisolone và bolus cyclophosphamide.

Liều dùng: 2-3g/ngày uống.

Tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, u lympho, khối u ác tính,…

+ Cycloporin A: Chỉ định viêm thận lupus, rối loạn huyết học nặng

Liều dùng: liều 5mg/kg/ngày

Tác dụng phụ: Tăng huyết áp, nên ít được sử dụng.

3.5. Các Thuốc Sinh Học: Được chỉ định khi bệnh ít đáp ứng với corticoid và liệu pháp ức chế miễn dịch, đặc biệt trong viêm thận lupus. Một số thuốc chính gồm Rituximab (mabthera) kháng tế bào B, Belimumab (benlysta) kháng yếu tố kích thích tế bào B, Abatecept (orencia) kháng tế bào T.

4. Điều Trị Cụ Thể Theo Mức Độ Bệnh

– Thể nhẹ, vừa (sốt nhẹ, mệt mỏi, đau khớp, ban da, không tổn thương nội tạng): NSAID, Hydroxychloroquine hoặc chloroquin. Nếu không đáp ứng hoặc trong đợt tiến triển có thể thay NSAID bằng corticoid liều thấp-trung bình (10-20mg/ngày).

– Thể nặng, đe dọa tính mạng (có tổn thương các tạng quan trọng như thận, thần kinh trung ương, huyết học nặng): corticoid liều cao và thường phải phối hợp với thuốc ức chế miễn dịch.

5. Điều Trị Theo Tổn Thương

– Các rối loạn huyết học: Corticoid liều trung bình hoặc cao, hoặc liều xung.

Xem xét kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch

– Viêm khớp: NSAID hoặc liều thấp corticoid và thuốc kháng sốt rét. Viêm khớp nặng dai dẳng: Methotrexat, Leílunomid, Azathioprin.

– Viêm và tràn dịch các màng: Corticoid liều trung bình hoặc cao. Nếu nặng, dai dẳng có thể phối hợp thuốc ức chế miễn dịch (Azathioprin, Cycloporin A).

– Tổn thương thần kinh trung ương: Corticoid liều cao hoặc liều xung, xem xét phối hợp với cyclophosphamid, kết hợp điều trị triệu chứng đau đầu, chống động kinh, tâm thần.

– Tổn thương thận: Tổn thương thận từ vừa đến nặng, hoặc khi ít đáp ứng với corticoid, cần phối hợp corticoid liều cao với thuốc ức chế miễn dịch, sinh học.

6. Các Biện Pháp Khác Và Điều Trị Hỗ Trợ

– Globulin miễn dịch (IVIC), lọc huyết tương, lọc hấp thụ kháng thể, lọc máu nhân tạo, ghép thận với bệnh lý thận giai đoạn cuối.

– Bổ sung kali khi dùng corticoid liều cao, trừ khi có suy thận tăng kali máu. Phòng ngừa loãng xương do dùng corticoid kéo dài (bổ sung calci, vitamin D và biphosphonat nếu cần).

– Điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Nếu có tổn thương thận (protein niệu >0,5g/24 giờ), nên kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc kháng thụ thể.

IV. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

– Bệnh tiến triển mạn tính với các đợt tiến triển bệnh và lui bệnh. Mức độ có thể nhẹ nhưng cũng có thể rất nhẹ, diễn tiến nhanh dẫn đến tử vong. Tử vong thường do biến chứng nhiễm trùng cơ hội, đặc biệt là viêm phổi, suy hô hấp, suy thận, biến chứng não- mạch máu.

– Cần theo dõi định kỳ lâm sàng, công thức máu, chức năng thận, C3, C4, hiệu giá anti-ds DNA, xét nghiệm nước tiểu, và một số xét nghiệm thăm dò khác.

SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN SLE

MP: Methyl prednisolon
HCQ: Hydroxychloroquin
CYC: Cyclophosphamid
AZA:Azathioprin
CsA: Cyclosporin A
MMF: Mecophenolate
Mofetil
IVIC: Globulin miễn dịch

Xem thêm Phác đồ điều Trị Bệnh Viện Nguyễn Trãi: