Phác Đồ Điều Trị Ung Thư Thực Quản

December 18, 2018

2432

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

1. ĐẠI CƯƠNG UNG THƯ THỰC QUẢN

1.1. Định Nghĩa

– Ung thư thực quản là khối u ác tính xuất phát từ các tế bào biểu mô của thực quản. Đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa hầu hết là ung thư biểu mô vảy nhạy cảm với tia xạ, hoá chất. Đoạn 1/3 dưới hay gặp ung thư biểu mô tuyến ít nhạy cảm với tia xạ, hoá chất. Ung thư thực quản là bệnh lý ác tính đứng hang thứ tư trong ung thư tiêu hóa. Thường gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, nam nhiều hơn nữ.

1.2. Nguyên Nhân

Không có nguyên nhân chắc chắn. Các yếu tố thuận lợi:

– Tình trạng ăn uống, sinh hoạt: thức ăn nóng, nghiện rượu, thuốc lá, thiếu vệ sinh răng miệng… Thuốc lá là quan trọng nhất. Người nghiện thuốc lâu năm có nguy cơ mắc ung thư thực quản khá cao. Thói quen ăn nóng, uống nước nóng làm cho tỷ lệ mắc khá cao. Một số nguyên nhân khác như chất nitrosamin có trong mắm, dưa muối, bệnh ngắn niêm mạc thực quản cũng liên quan.

– Co thắt tâm vị không điều trị, thực quản Barrett, túi thừa thực quản, tiền căn xạ trị vùng ngực trước đó.

1.3. Phân Loại:

về vị trí khối u:

– Ung thư thực quản ít gặp nhất ở 1/3 trên ít gặp nhất khoảng 17%.

Quảng Cáo

– Ung thư thực quản thường gặp nhất ở 1/3 giữa khoảng 47%.

– Ung thư thực quản 1/3 dưới chiếm 36%, khả năng mổ được khá cao.

2. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN

2.1. Bệnh Sử

2.1.1. Nuốt Nghẹn

là triệu chứng thường gặp nhất nhưng không đặc hiệu. Khởi đầu có cảm giác nuốt vướng sau xương ức, mơ hồ. Quá trình bệnh tăng dần, lúc đầu khó nuốt với thức ăn đặc về sau khó nuốt với thức ăn lõng, cuối cùng, uống nước cũng nghẹn.

2.1.2. Trớ

: là do khối u cản trở thức ăn, dịch tiết thực quản, nước bọt đọng lại, khi ngủ trớ ra ngoài. Dịch trớ lạc vào đường thở gây nên hiện tượng viêm đường hô hấp kéo dài, trội lên từng đợt. Bệnh nhân hầu như không nôn.

2.1.3. Triệu Chứng Toàn Thân

– Bệnh nhân gầy sút, 1 tháng có thể sút > 5 kg do nuốt nghẹn, suy dinh dưỡng.

– Da sạm, khô, các nếp nhăn nổi rõ.

– Mặt và hai bàn tay có nhiều nếp nhăn nổi rõ và dễ nhận thấy nhất.

– Bệnh nhân nuốt nghẹn càng nhiều càng biểu hiện rõ tình trạng mất nước mãn tính, suy dinh dưỡng và suy kiệt.

2.2. Khám Lâm Sàng:

Triệu chứng thực thể nghèo nàn

– Khàn tiếng mức độ vừa do viêm đường hô hấp trên hoặc khàn rõ như tiếng vịt đực do u hoặc hạch di căn xâm lấn thần kinh quặt ngược.

– U có thể lan rộng gây rò khí phế quản, viêm phổi tái diễn. Rò thực quản – khí phế quản: ho khạc liên miên, đau ngực dai dẳng, hội chứng nhiễm trùng nổi bật.

– Hạch cổ, đôi khi sờ thấy hạch to ở hố thượng đòn bên trái hoặc cả 2 bên.

2.3. Cận Lâm Sàng

2.3.1. Các Xét Nghiệm Giúp Chẩn Đoán Xác Định

– Nội soi thực quản dạ dày sinh thiết

– X quang thực quản dạ dày cản quang.

– CT scan ngực bụng có cản quang.

2.3.2. Các Xét Nghiệm Thường Quy Phẫu Thuật

– Công thức máu, nhóm máu, đông máu, đường huyết, BUN, Creatinin, điện giải đồ, AST, ALT. Chất chỉ điêm ung thư: CEA, CA19.9, AFP.

– Siêu âm bụng tổng quát màu.ECG, CR-X quang tim phổi thẳng.

2.3.3. CLS Nâng Cao

– Nội soi phế quản.

– Đo chức năng hô hấp.

– Nội soi đại tràng.

3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ THỰC QUẢN

3.1. Chẩn Đoán Xác Định

– Chẩn đoán ung thư thực quản dựa vào biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi và sinh thiết khối u.

3.2. Chẩn Đoán Phân Biệt

– Co thắt tâm vị.

– U cơ trơn thực quản.

– Barrett thực quản.

– Túi thừa thực quản.

– Viêm hẹp thực quản do bệnh trào ngược dạ dày – thực quản, sẹo hẹp thực quản do uống nhầm a xít, xút, nuốt mật nóng.

– U vùng cổ và trung thất đè vào thực quản, ung thư tâm phình vị dạ dày cũng gây nuốt nghẹn.

– Ung thư nhiều ổ vùng mũi họng, phế quản.

3.3. Chẩn Đoán Giai Đoạn

– Giai đoạn sớm: không có triệu chứng đặc hiệu.

– Giai đoạn trễ: nuốt nghẹn thức ăn đặc qua lỏng, đau sau xương ức, sụt cân…

Xếp Loại Tiêu Chuẩn:

(UICC năm 1997, cập nhật năm 2005)

T0	Chưa thấy u nguyên phát.	Mx	Chưa đánh giá được di căn xa
Tx	Không đánh giá được bướu nguyên phát	M0	Chưa di căn xa
Tis	Ung thư tiền xâm lấn, ung thư tại chỗ	M1	Có di căn xa
T1	U xâm lấn niêm mạc hoặc dưới niêm mạc	Đối Với Ung Thư Thực Quản 1/3 Dưới
T1a	Bướu xâm lấn màng đáy hoặc lớp cơ trơn	M1a	Di căn hạch vành vị
T2	U xâm lấn đến lớp cơ	M1b	Di căn xa nơi khác
T3	U xâm lấn lớp áo của cơ, lớp thanh mạc	Đối Với Ung Thư Thực Quản 1/3 Trên
T4	U xâm lấn tổ chức quanh thực quản	M1a	Di căn hạch cổ
Nx	Chưa đánh giá được hạch di căn	M1b	Di căn xa nơi khác
N0	Chưa di căn hạch khu vực	Đối Với Ung Thư Thực Quản 1/3 Giữa
N1	Có di căn hạch khu vực	M1	Có di căn xa

xếp giai đoạn bệnh

GĐ 0: Tis N0 M0

GĐI: T1 N0 M0

GĐ IIA : T2/3 N0 M0

GĐ IIB : T1/T2 N1 M0

GĐ III : T3N1, T4N0M0

GĐ IV : T0-4 N0/1M1

GĐ IVA : T0-4 N0/1M1a

GĐ IVB : T0-4 N0/1M1b

4. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN

4.1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Ung thư thực quản 1/3 trên: kết hợp xạ trị và hóa trị.

– Ung thư thực quản 1/3 giữa, dưới: điều trị chủ yếu là phẫu thuật, xạ trị và hóa trị.

4.2. Điều Trị Đặc Hiệu

4.2.1. Phẫu Trị

Phẫu Trị Triệt Để:

đối với ung thư thực quản 1/3 giữa và dưới. Chỉ định khi u còn di động, T1 đến T3.

Ung thư thực quản 1/3 giữa:

– Cắt toàn bộ thực quản qua 3 đường: ngực phải, cổ trái và bụng, tạo hình thực quản bằng ống dạ dày, đại tràng hay ruột non. Có thể làm phẫu thuật này qua mổ mở hay nội soi (ngả ngực phải và bụng).

– Nạo hạch trung thất, hạch cổ và thân tạng.

Ung thư thực quản 1/3 dưới:

– Cắt thực quản dạ dày, nối thực quản – dạ dày trong ngực trái (Phẫu thuật Sweet) hay trong ngực phải (Phẫu thuật Lewis-Santy).

– Cắt thực quản không mở ngực (Phẫu thuật Orringer).

4.2.2. Xạ Trị Tiền Phẫu

T1b,N+

T2-T4a,N0-N+

T4b

Thực hiện hóa – Xạ trị đồng thời :

+ Xạ trị 41.4 – 50.4 Gy/ 23-28 liều

+ Hóa trị Paclitaxel và Carboplatin hoặc Cisplatin và Capecitabine

Hậu Phẫu:

đối với R1 và R2 (ngay cả khi đã có hóa – xạ tiền phẫu) thực hiện hóa -Xạ trị đồng thời

+ Xạ trị 45 – 50.4 Gy/ 25-28 liều. Hóa trị Capecitabine

Xạ Trị Triệt Căn

: đối với trường hợp không phẫu thuật được thực hiện hóa – Xạ trị đồng thời

+ Xạ trị 50 – 50,4 / 25 – 28 liều + Hóa trị Cisplatin và Capecitabine

4.2.3. Phương Pháp Tạm Bợ

– Mở dạ dày hay hỗng tràng nuôi ăn.

– Xạ trị.

– Đặt stent thực quản.

– Laser liệu pháp.

Chỉ định:

– Ung thư giai đoạn cuối, di căn xa.

– Bệnh nhân già yếu, suy kiệt, có bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.

Lưu Đồ Xử Trí Ung Thư Thực Quản

5. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

5.1. Tiêu Chuẩn Nhập Viện

– Bệnh nhân nuốt nghẹn, nôn ói, suy kiệt.

– Nội soi có u thực quản, và kết quả giải phẫu bệnh lý.

5.2. Theo Dõi

– Mỗi 1 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, XQ thực quản cản quang, XQ phổi,

Siêu âm bụng.

– 3 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT ngực, nội soi thực quản, XQ phổi, XQ

thực quản cản quang

– 6 tháng sau điều trị: CEA, CA19-9, CT ngực, nội soi thực quản, XQ/CT ngực,

siêu âm hạch cổ, XQ thực quản cản quang, xạ hình xương, PET/CT (nếu có chỉ định ).

Sau đó theo dõi mỗi 6 tháng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến [2004]: Cắt thực quản qua nội soi đường ngực phối hợp với mở bụng. Ngoại khoa số 6, tập 54, 2004, 11-14.
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidlines version 2.2013 updates for esophagus cancer.
Mitchell C. Posner, Arlene A. Forastiere, Bruce D. Minsky [2005]: Cancer of the Esophagus. In: DeVita Hellman Rosenberg Cancer Principles & Practice of Oncology. Part 3, Section 29. 7th Edition on CD room. Lippicott William & Wilkins, 2005.
Hermanek P., Hutter R.V.P., Sobin L.H. et al [1997]: Digestive Systeme Tumors: oesophagus. In: TNM Atlas Ilustated Guide to the TNM/ pTNM Classiílcation of Malignant Tumors. UICC, 4th Edition, Springer, 1990, p.72-80.