Phác Đồ Điều trị Sốt Rét

March 18, 2018

2886

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

ĐẠI CƯƠNG SỐT RÉT

Bệnh sốt rét là một bệnh phổ biến ở vùng rừng núi, trung du và một số vùng ven biển nước ta. Vùng sốt rét lưu hành ở Việt Nam chiếm hơn 50% diện tích của cả nước và có khoảng 35 triệu dân sinh sống tại đây.

Bệnh sốt rét lây truyền từ nguồn bệnh là người bệnh hoặc người lành mang ký sinh trùng sang người do muỗi Anopheles spp. đốt. Sốt rét cũng có thể lây truyền qua truyền máu hay qua nhau từ mẹ sang bào thai. Có thể phân loại sốt rét theo chủng loại ký sinh trùng sốt rét:

– Sốt rét do Plasmodium falciparum (chiếm 70%-80%)

– Sốt rét do Plasmodium vivax (chiếm 20%-30%)

– Sốt rét do Plasmodium ovale (chưa phát hiện được ở nước ta)

CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT

Để chẩn đoán sốt rét phải căn cứ vào cả 3 yếu tố: lâm sàng, dịch tễ và xét nghiệm

Quảng Cáo

Lâm Sàng

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào cơn sốt rét: Cơn sốt rét điển hình kéo dài từ 8-12 giờ và thường tiến triển qua 3 giai đoạn: rét run, nóng, vã mồ hôi. Bệnh nhân có thể có thiếu máu, vàng da nhẹ, lách và gan có thể to vừa phải, kết mạc sung huyết nhẹ. Không có dấu khu trú của hạch, không có biểu hiện của phát ban.

Bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét thường dễ nhầm lẫn với các bệnh cảm cúm, sốt xuất huyết, thương hàn, viêm gan, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, sốt do xoắn trùng… Vì vậy cần thăm khám lâm sàng cẩn thận, toàn diện, chẩn đoán xác định cần dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và các yếu tố dịch tễ để chẩn đoán phân biệt với các bệnh trên.

Những Đặc Điểm Chính Của Sốt Rét Ở Người

	P.falciparum	P.vivax	P.malariae	P.ovale
Thời gian ủ bệnh	9-14 (12)	12-17 (15) có thể	18-40 (28) hoặc	16-18 (17) hoặc
(ngày)		đến 6-12 tháng	lâu hơn	lâu hơn
Thời gian trước khi phát bệnh (ngày)	9-10	11-13	15-16	10-14
Chu kỳ cơn sốt (giờ)	24,36,48	48	72	48
Tái phát	–	++	–	++
Tái phát cơn Kháng thuốc	+ + ( nhiều loại)	+ (Chloroquine)	+	–

Chẩn Đoán Dịch Tễ Học

Cần đặc biệt quan tâm đến yếu tố dịch tễ học: bệnh nhân có tiền sử sống ở vùng sốt rét lưu hành hoặc có giao lưu với vùng sốt rét ít nhất một tuần lễ trước khi có cơn sốt đầu tiên. Ở nước ta cũng cần phải lưu ý đến những phương thức lây truyền bệnh sốt rét trực tiếp, tuy ít nhưng không phải hiếm gặp trong giai đoạn hiện nay: truyền máu, tiêm chích ma túy….

Chẩn Đoán Xét Nghiệm

Có vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán. Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp và kỹ thuật chẩn đoán phát hiện ký sinh trùng sốt rét như phương pháp QBC (quantitative buffy coat), DNA probe, kỹ thuật chẩn đoán miễn dịch với test nhanh chóng Parasight F, ICT malaria P.f, Paracheck, phương pháp nhuộm Acridine orange. nhưng phương pháp nhuộm Giemsa kinh điển vẩn là một phương pháp chuẩn phổ biến, hiệu quả, kinh tế và khả thi cho những vùng sốt rét lưu hành để chẩn đoán và phát hiện bệnh. Phải xét nghiệm lam máu tìm ký sinh trùng sốt rét đặc biệt trong cơn sốt và phải xét nghiệm nhiều lần trong nhiều ngày liên tiếp để xác định chẩn đoán. Kết quả xét nghiệm phải được trả lời ngay trong thời gian sớm nhất (thường sau 30 phút- 60 phút) để phục vụ cho điều trị. Nếu xét nghiệm lần đầu không tìm thấy ký sinh trùng sốt rét thì nên xét nghiệm lại nhiều lần, và cần soi đủ 100 vi trường trước khi kết luận âm tính.

III. ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

Điều trị sốt rét cần đạt được ba mục tiêu sau đây:

Cắt sốt và cắt ký sinh trùng nhanh, hiệu quả để tránh các biến chứng và tử vong
Chấm dứt sự lây truyền bệnh
Tránh gây hoặc lan rộng sự kháng thuốc của ký sinh trùng sốt rét Thuốc điều trị cắt cơn:

– Đối với Plasmodium falciparum điều trị với các phác đồ sau:

+ Artekin- Arterakin (Piperaquine + dihydroartemisinin).

+ Pyramax (Pyroaridine + artesunate).

+ Artemisinin (artesunate) + doxycycline (hoặc tetracycline)

+ Artemisinin + meAoquine.

+ Quinine hoặc quinine + tetracycline (doxycycline)

Việc điều trị sốt rét do P.falciparum hiện nay dựa trên thuốc phối hợp với dẫn chất Artemisinin (ATC-Artemisinin based combination therapy) ít nhất 3 ngày là khuyến cáo mạnh với bằng chứng cao trên cơ sở của y học chứng cứ hiện nay (Strong recommendation, high quality evidence – WHO 2010). Không khuyến cáo dùng Artemisinin hay dẫn chất đơn thuần.

Dihydroartemisinin plus piperaquine (DHA+PPQ) là một chọn lựa hàng đầu cho điều trị sốt rét do P.falciparum trên thế giới (khuyến cáo mạnh với các bằng chứng cao trên cơ sở của y học chứng cứ).

Điều trị thêm liều đơn primaquine (0,75mg/kg) với ACT trong điều trị sốt rét falciparum không biến chứng như một thuốc diệt giao bào (antigametocyte) đặc biệt là một phần trong chương trình loại trừ sốt rét.

– Đối với Plasmodium vivax, Plasmodium malariae: điều trị với cloroquine (delagyl) hoặc Arterakin cho kết quả tốt.

Liều lượng và cách dùng thuốc điều trị cắt cơn ở người lớn:

– Quinine sulfat viên nén 250mg, liều dùng 1,5g/ngày chia 2 lần x 7 ngày

– Artesunate viên 50mg hoặc Artemisinin viên 250mg. Ngày đầu uống 4 viên, sau đó mỗi ngày uống 2 viên trong 4-6 ngày. Các thuốc này hiện nay được dùng phối hợp với các thuốc khác như mefloquine, tetracycline, doxycycline, amodiaquine, piperquine, pyronaridine… để tăng cường hiệu quả trị liệu và hạn chế sự kháng thuốc. Thuốc không dùng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

– Doxycycline viên 100mg 1 viên x 2/ngày x 7 ngày. Nếu thay doxycycline bằng tetracycline viên 250mg thì tetracycline dùng liều 1g/ngày chia 2 lần cách nhau 12 giờ. Uống trong 7 ngày. Chú ý: không dùng doxycycline hoặc tetracycline cho trẻ em dưới 8 tuổi, phụ nữ có thai, phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ.

– Mefloquine viên nén 250mg, liều duy nhất 15mg/kg cân nặng uống một lần duy nhất. Meíloquinine không nên dùng đơn thuần ở những vùng sốt rét lưu hành cao để tránh kư sinh trùng kháng nhanh chóng với thuốc. Không dùng phối hợp mefloquine với quinine.

– Pyramax (Pyonaridine- Artesunate 180/60mg):

Liều dùng: < 25 kg uống 1 viên/ngày; 25-44 kg uống 2 viên ngày; 45-65kg uống 3 viên/ngày; > 65kg uống 4 viên/ngày. Điều trị 3 ngày liên tiếp.

– Arterakin (Dihydroartemisinin 32mg, piperaquine phosphate 320mg).

Liều dùng: ngày đầu 2 viên x 2, ,hai ngày sau mỗi ngày 2 viên, tổng liều 8 viên.

– Chloroquine (Delagyl) viên 250mg (tương đương 150mg base) trong 3 ngày:

4 ngày đầu chia làm 2 lần cách nhau 4 giờ. Ngày thứ hai: 2 viên uống một lần. Ngày thứ ba: 2 viên uống 1 lần.

Thuốc điều trị tiệt căn, điều trị diệt giao bào

Điều trị tiệt căn với bệnh nhân nhiễm Plasmodium vivax

Sau khi uống đủ liều chloroquinine, uống primaquine viên 13,2mg (tương đương 7,5mg base). Mỗi đợt điều trị 5 ngày, mỗi ngày 4 viên chia 2 lần hoặc 2 viên/ngày x 10 ngày.

Chú Ý:

– Không dùng primaquine cho trẻ em dưới 3 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh nhân bệnh gan.

– Ngưng ngay primaquine nếu bệnh nhân có đái huyết cầu tố

– Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có tiền sử đái huyết cầu tố hay thiếu men

G6PD

Điều trị diệt giao bào, chống lây truyền bệnh đối với bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum Sau khi điều trị cắt cơn, bệnh nhân nên được cho uống một liều primaquine duy nhất 4 viên 13,2mg trong một ngày hoặc 2 viên 13,2mg/ngày trong 3 ngày.