Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still

November 17, 2017

1647

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

Phác Đồ Chẩn Đoán, Điều Trị Bệnh Still

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh Still khởi phát ở người lớn (Adult-Onset Still s Disease – AOSD), còn gọi là bệnh Still người lớn hay bệnh Still, là một bệnh lý viêm có tính chất toàn thể, với các biểu hiện chủ yếu là sốt cao thành cơn, kéo dài, ban da, đau khớp hoặc viêm khớp và tăng bạch cầu máu ngoại biên.

Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng hay gặp nhất là ở lứa tuổi

Nguyên nhân của bệnh chưa rõ, có thể có vai trò của yếu tố di truyền và các tác nhân nhiễm khuẩn. Các cytokine viêm nhý IL-1, IL-6, TNF-a, TNF-y, đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh học. Các cytokine hoạt hóa các đại thực bào và tế bào giết tự nhiên qua đó kích thích tế bào limpho B sản sinh các IgG2a và hoạt hóa đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.

II. TRIỆU CHỨNG BỆNH STILL

1. Lâm Sàng

– Đau họng 950-70%): Thường xuất hiện ở giai đoạn sớm, khám họng không thấy hiện tượng viêm, cấy âm tính.

– Sốt (95%): Thường sốt cao trên 39⁰C, thành cơn hàng ngày hoặc cách ngày, thường vào chiều tối, có thể kèm theo rét run, vã mồ hôi. Đặc trưng sốt của bệnh này là nhiệt độ trong ngày sẽ về mức bình thường.

– Ban da (70%): Ban điển hình có dạng chấm, màu hồng cá hồi, xuất hiện bất kỳ vị trí nào trên thân người và tay chân, hiếm gặp ở vùng mặt, gan tay, gan chân, xuất hiện khi sốt cao, biến mất khi hết sốt.

Quảng Cáo

– Biểu hiện cơ xương khớp (65-100%): Có thể chỉ có đau khớp hoặc đau cơ, hoặc viêm khớp tạm thời hoặc dai dẳng, mạn tính, nhiều khớp, đối xứng. Khoảng 20% có viêm khớp phá hủy. Bệnh có thể gây hậu quả dính khớp cổ bàn tay, cột sống cổ.

– Các triệu chứng khác: Gan to (40-50%), lách to (45-50%), hạch to, viêm màng phổi (20-25%), màng ngoài tim (20%). Các tổn thương hiếm gặp khác gồm bệnh lý thần kinh, tổn thương thận, hội chứng hoạt hóa đại thực bào (MAS), hội chứng thực bào máu phản ứng, rối loạn đông máu.

2. Cận Lâm Sàng:

– Tăng bạch cầu: Bạch cầu máu tăng cao (thường >15.000/mm³), trên 80% là bạch cầu trung tính. Một số ít bệnh nhân có thể có giảm bạch cầu. Có thể có tăng tiểu cầu, thiếu máu.

– Tăng tốc độ lắng máu (95-100%), tăng CRP, tăng nồng độ bổ thể, hạ albumin máu.

– Tăng ferritin máu (>1.000mg/ml, khoảng 70% tăng >3.000mg/ml), tỷ lệ glycosylated thường <20%.

– Rối loạn chức năng gan nhẹ: tăng men gan (AST/ALT) thường gặp (75%).

– Kháng thể kháng nhân (ANA), yếu tố thấp (RF) thường âm tính.

3. Chẩn Đoán Xác Định

A. Tiêu Chuẩn Yamaguchi (1992)

Các tiêu chuẩn chính:

– Sốt cao > 39⁰C, thành cơn, kéo dài >1 tuần

– Đau khớp do viêm khớp kéo dài >2 tuần

– Ban da điển hình

– Tăng bạch cầu >10.000/mm³ (>80% là bạch cầu hạt).

Các tiêu chuẩn phụ

– Đau họng

– Hạch to xuất hiện gần đây

– Gan to hoặc lách to

– Bất thường chức năng gan

– ANA và RF âm tính Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh lý nhiễn trùng, các bệnh lý ác tính, các bệnh khớp tự miễn khác.

Chẩn đoán xác định: Khi có > 5 tiêu chuẩn, trong đó có 2 tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn loại trừ (độ nhạy là 96,25, độ đặc hiệu là 92,1%).

B. Tiêu Chuẩn Fautrel (2002)

Các tiêu chuẩn chính:

– Sốt cao > 39⁰C

– Đau khớp

– Ban da tạm thời

– Đau họng

– Bạch cầu đa nhân trung tính > 80%

– Glycosylated ferritin < 20%.

Các tiêu chuẩn phụ

– Ban dạng chấm nốt

– Tăng bạch cầu > 10.000/mm³

Chẩn đoán xác đinh: Khi có > 4 tiêu chuẩn, hoăc 3 tiêu chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ (độ nhạy là 80,6%, độ đặc hiệu là 98,5%).

4.Chẩn Đoán Phân Biệt

– Các bệnh nhiễm trùng do virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, đặc biệt là nhiễm trùng huyết.

– Các bệnh về máu và bệnh lý ác tính: Hội chứng thực bào máu, bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, các bệnh ác tính khác.

– Các bệnh khớp tự miễn: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ, bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm khớp dạng thấp,…

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH STILL

1. Nguyên Tắc Điều Trị

– Với các thể nhẹ, giai đoạn sớm có thể dùng các thuốc NSAIDs.

– Đa số bệnh nhân đòi hỏi dùng corticoid. Thể năng, ít đáp ứng với corticoid, hoặc có viêm khớp mạn có thể phối hợp với thuốc điều trị cơ bản (DMARD) và/hoăc chế phẩm sinh học.

– Các biện pháp điều trị nên tiếp tục cho đến khi bilan viêm ổn và không còn biểu hiện bệnh trên lâm sàng, sau đó giảm liều dần để duy trì sự lui bệnh. Các thuốc DMARD nên tiếp tục thêm ít nhất một năm sau khi đã lui bệnh, sau đó có thể xem xét ngưng mọi loại thuốc.

2. Các Thuốc Sử Dụng

Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID): Các thuốc NSAID có thể giúp khống chế các triệu chứng đau khớp và sốt ở giai đoạn sớm, hoặc thể nhẹ, tuy nhiên tỷ lệ đáp ứng thấp. Chú ý tác dụng phụ.
Corticosteroid: Giúp khống chế viêm khớp, các biểu hiện đe dọa tính mạng và các triệu chứng toàn thân khác, đặc biệt trong những đợt tiến triển.

– Liều khởi đầu thường cao (1-2mg/kg/ ngày), giảm liều dần trong vài tháng và để duy trì bệnh ổn định có thể dùng liều thấp kéo dài vài năm.

-Trong một số trường hợp nặng có thể dùng methyl prednisolone 750-1.000mg/ ngày trong 3 ngày.

Các thuốc điều trị cơ bản (DMARD): Được chỉ định khi bệnh nhân bị viêm khớp dai dẳng, kéo dài, hoặc không đáp ứng với NSAID và corticoid, mục đích làm lui bệnh và hạn chế sử dụng corticoid.

-Methotrexat: Liều lượng tương tự như trong điều trị viêm khớp dạng thấp, liều 10-20mg/tuần, bắt đầu bằng liều 7,5-10mg/tuần.

-Các thuốc khác như: Ciclosporine, azathiosprine, cyclophosphamide, globulin miễn dịch có thể được xem xét cho những ca kháng với các thuốc điều trị trên.

-Không nên sử dụng sulfasalazine do có tỷ lệ tác dụng phụ cao ở bệnh nhân bị bệnh still.

Các thuốc sinh học: Được chỉ định khi bệnh nhân đáp ứng ít hoặc không đáp ứng với corticoid và/hoặc DMARD. Có thể dùng một trong các chế phẩm sau.

– Thuốc kháng IL-1 (anakinra): Thường rất có hiệu quả đối với bệnh still, và là thuốc sinh học được khuyến cáo lựa chọn đầu tiên.

– Các thuốc kháng TNF-a (etanercept, iníliximab, adalimumab,…) có thể được sử dụng nếu bệnh không đáp ứng với IL-1.

– Các thuốc sinh học khác: Tocilizumab (kháng IL-6), Rituximab (kháng tế bào

IV.THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG

– Diễn biến bệnh rất khác nhau tùy bệnh nhân. Khoảng 25-30% bệnh nhân lui bệnh hoàn toàn trong vòng 1 năm sau thời gian bị bệnh; 30-35% có nhiều đợt tái phát và có tình trạng lui bệnh giữa các đợt tái phát; số còn lại tiến triển dai dẳng, liên tục, viêm khớp mạn tính.

– Cần theo dõi định kỳ lâm sàng, công thức máu, máu lắng, CRP, men gan, cũng như các tác dụng phụ của thuốc. Loăng xương, hoại tử xương vô khuẩn có thể là hậu quả của việc sử dụng corticoid lâu dài.