Kiểm Soát Đường Huyết Trên Bệnh Nhân Nặng 
Nghiên Cứu Nice – Sugar

1. Mở Đầu:

Tăng đường huyết thường gặp trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt bệnh nhân bệnh nặng (USIC). Sự tăng đường huyết, đặc biệt là tăng đường huyết nghiêm trọng, liên quan với tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở nhiều nhóm bệnh nhân, nhưng các thử nghiệm kiểm tra tác dụng của kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn đã có kết quả mâu thuẫn, đánh giá có hệ thống và phân tích cũng đã dẫn đến những kết luận khác nhau.

Trước đây, nhiều tổ chức chuyên nghiệp và nhà lâm sàng quan niệm nên kiểm soát đường huyết chặt chẽ đối với bệnh nhân điều trị trong USIC. Tuy nhiên, rào cản đối với việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ bao gồm tăng nguy cơ hạ đường huyết nghiêm trọng, sự khó khăn trong việc đạt được mức đường huyết bình thường ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, cần nhiều nguồn lực tăng cường vì các vấn đề này và không chắc chắn về những rủi ro và lợi ích.

Trong hoàn cảnh đó, nghiên cứu đa trung tâm NICE – SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation & Survival Using Glucose Algorithm Regulation) được thực hiện đã trả lời cho câu hỏi lớn này.

2. Nghiên Cứu NICE – SUGAR:

2.1. Thiết Kế Nghiên Cứu Và Cỡ Mẫu:

Nghiên cứu đa trung tâm (38 bệnh viện đại học và 4 bệnh viện cộng đồng) trên đa quốc gia (Úc, New Zealand, Canada)

Có 6104 bệnh nhân khoa USIC tham gia nghiên cứu được chia 2 nhóm:

– Tích cực: đường huyết 81 -108 mg% (4.5 – 6 mmol/L).

– Thường quy: đường huyết < 180 mg% (< 10 mmol/L)

2.2. Mục Tiêu Nghiên Cứu Chính:

Tử vong trong vòng 90 ngày sau tham gia nghiên cứu

2.3. Kết Quả Nghiên Cứu:

2.4. Kết Luận:

– Kiểm soát đường huyết tích cực không mang lại lợi ích cho bệnh nhân ICU.

– Đường huyết mục tiêu < 180 mg/dL với mục tiêu đạt được trong nghiên cứu là 144 mg/dL làm giảm tỷ lẹ tử vong 90 ngày nhập viện so với mục tiêu 81-108mg/dl.

– Tỷ lệ hạ đường huyết cao hơn ở nhóm kiểm soát đường huyết tích cực.

3. Phác Đồ Cụ Thể:

3.1. Thuốc Sử Dụng Và Cách Pha:

Truyền Insulin regular tĩnh mạch liên tục.

Cách pha: 1 UI Insulin regular / 1 ml normal salin (tại USIC thường pha 20 UI/ 20 ml NS hoặc 50 UI / 50 ml NS)

3.2. Ba Tình Huống Có Thể Xảy Ra Khi Tiếp Cận Bệnh Nhân:

– Được thử đường huyết lần đầu.

– Đang sử dụng Insulin.

– Đang tạm ngưng sử dụng insulin.

Trường Hợp Bệnh Nhân Được Thử Đường Huyết Lần Đầu:

Trường Hợp Bệnh Nhân Đang Được Truyền Insulin:

Trường Hợp Bệnh Nhân Đang Tạm Ngưng Sử Dụng Insulin:

3.3. Một Số Điểm Cần Lưu Ý:

– Phác đồ điều trị tuỳ thuộc từng tình huống cụ thể.

– Phải bù đủ dịch.

– Điều chỉnh rối loạn điện giải (đặc biệt là Kali)

– Bệnh nhân suy thận, suy dinh dưỡng liều Insulin cần thấp hơn.

– Bệnh nhân dùng Corticoid liều Insulin cần cao hơn.

4. Chuyển Insulin Tĩnh Mạch Sang Tiêm Dưới Da:

Khi bệnh nhân trở lại chế độ ăn bình thường, nhiễm trùng đã ổn hoặc chuyển ra khu vực chăm sóc ít tích cực hơn.

Khi đường huyết ổn định ở mức mong muốn (140 – 180 mg/dL) trong vòng 3 giờ.

Insulin tiêm dưới da phải được sử dụng 1 – 4 giờ trước khi ngưng insulin truyền.

Tuy nhiên, chưa có một phác đồ chuyển đổi nào được chứng minh là an toàn và hiệu quả. Thuốc viên hạ đường huyết không được khuyến cáo ở bệnh nhân USIC.

75 – 80% tổng liều insulin truyền chia thành insulin nền và insulin trước mỗi bữa ăn.

Cách tính tổng liều insulin tiêm dưới da khác¹:

– BN ≥70 tuổi hoặc GFR<60ml/phút: 0.2 – 0.4 Ul/kg

– BN không có tình trạng trên và ĐH 140 – 200mg/dl: 0.4UI/kg – BN không có tình trạng trên và ĐH 201 – 400mg/dl: 0.5UI/kg

Liều insulin này được chia tương tự như trên

Cách sử dụng insulin trộn sẵn (Mixtard 30/70, Humulin M 30/70): chia tổng liều insulin thành 2/3 sáng và 1/3 chiều trước ăn 30 phút

5. Theo Dõi Đường Huyết Tại Giường:

– Bệnh nhan an uống bình thường: thử ĐH trước các bữa an và trước khi đi ngủ.

– Bệnh nhan được nuoi an qua đường tiêu hóa hoặc tĩnh mạch liên tục: thử ĐH mỗi 4 đến 6 giờ.

– Bệnh nhân được nuôi an ngắt quãng: tùy theo từng cá nhân để đạt được mục tiêu là tránh tăng ĐH lúc ăn và hạ ĐH lúc nhịn.

– Bệnh nhân truyền insulin liên tục: thử ĐH mỗi 30 phút đến 2 giờ.¹

6. Kết Luận:

– Tình trạng tâng hây hạ đường huyết đều gây râ những hậu quả không tốt cho bệnh nhân USIC

– Mục tiêu đường huyết cần đạt ở bệnh nhân USIC là 140 đến 180mg/dl

– Truyền insulin liên tục là phương pháp được lựâ chọn để đạt được và duy trì mục tiêu đường huyết

– Đường huyết tại giường phải được thêô dõi phù hợp để tránh xảy râ tình trạng tâng đường huyết hây hạ đường huyết.

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Chỉ Định Siêu Âm Tim Qua Thực Quản
2. Các Đường Mở Ngực Trong Phẫu Thuật Tim Mạch – Lồng Ngực
3. Dò Động Mạch Vành
4. Gây Mê Hồi Sức Cho Phẫu Thuật Tim Bẩm Sinh Ở Trẻ Em
5. Khuyến Cáo Xử Trí Nhồi Máu Cơ Tim Cấp St Chênh Lên (Jacc/Aha 2013)