Điều Trị Phẫu Thuật Thông Liên Thất

1. Định Nghĩa Và Phân Loại ( Theo Phân Loại ICD 11)

Thông liên thất (TLT) 1 à một khiếm khuyết của vách liên thất(vách ngăn giữa hai buồng tâm thất của tim) . có 4 loại TLT chính về giải phẫu bệnh là: TLT phần quanh màng (1), TLT phần cơ (2), TLT phần buồng nhận (3) và TLT phần phễu (4) (TLT ở phía trên của cựa Wo1ff) . Thông liên thất là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất trong tất cả các bệnh tim bẩm sinh chiếm 15%-20% tất cả các bệnh tim bẩm sinh .

Hình 1: Phân loại các lỗ thông liên thất theo R. Anderson và V. Praagh

2. Chẩn Đoán

2.1 Triệu chứng lâm sàng:

✓ Triệu chứng cơ năng:

Biểu hiện lâm sàng của TLT thường chỉ biểu hiện vài tuần sau sinh khi áp lực động mạch phổi hạ xuống, các triệu chứng ở trẻ nhỏ thường gặp:

– Mệt khi ăn hoặc chơi .

– Không tăng cân .

– Màu da xanh, đặc biệt là xung quanh móng tay và môi .

– Thở nhanh hoặc khó thở , khó thở khi vận động nhẹ hoặc khi nghỉ, Khó thở khi ăn hoặc kh c

– Nhịp tim nhanh hoặc không đều .

– Sưng phù ở chân, mắt cá chân và bàn chân .

Hay gặp nhất ở bệnh nhân lớn tuổi l à khó thở, m ất khả năng gắng sức . c ác triệu chứng thường liên quan đến mức độ của luồng thông trái – phải, áp lực và sức cản của động mạch phổi

✓ Triệu chứng thực thể:

– Tiếng thổi toàn tâm thu (phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông) +/-rung miu tâm thu ( do luồng máu xoáy đi qua lỗ thông liên thất).

– TLT kích thước lớn có thể gây tim to làm biến dạng lồng ngực, mỏm tim đập rộng và lệch khỏi vị trí bình thường . Nhũ nhi có TLT lỗ lớn sẽ chậm lớn, hay vã mồ hôi và hay bị viêm phế quản – phổi tái đi tái lại.

2.2 Triệu Chứng Cận Lâm Sàng:

– Điện tâm đồ: tăng gánh thât phải, dày thất

– X-quang ngực thẳng: đánh giá bóng tim, tình trạng xung huyết phổi.

– Siêu âm tim để chẩn đoán xác định số lượng, vị trí, kích thước, chiều luồng thông, áp lực ĐMP và thương tổn phối hợp.

– Thông tim các trường hợp TLT với các dấu hiệu quá tải của thất trái (tim to, thổi tâm trương ở mỏm tim, suy tim ứ huyết) hoặc tăng áp ĐMP mà cần phải có các bằng chứng khẳng định mức độ luồng shunt, áp lực ĐMP, và sức cản ĐMP để quyết định hướng điều trị.

– các trường hợp TLT với nghi ngờ có các tổn thương khác phối hợp như hẹp đường ra thất trái,hồi lưu TMP b ất thường cũng là các trường hợp có thể chỉ định thông tim.

3. Chỉ Định Phẫu Thuật:

– Khi trẻ không có biểu hiện lâm s àng thì chưa cần phải điều trị đặc hiệu .

– Thông liên thất ở nhũ nhi có thể được điều trị nội khoa với các thuốc glycoside trợ tims (ví dụ: digoxin 10-20mcg/kg/ngày), lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide 1-3 mg/kg/ngày) và các thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: captopril 0.5-2 mg/kg/ngày).

❖ các trường hợp cần phải điều trị phẫu thuật bao gồm:

– Suy tim không đáp ứng với điều trị nội khoa

– Thông liên thất có kèm hẹp nặng đường thoát thât phải .

– Thông liên thất lỗ lớn gây tăng áp lực động mạch phổi >50mmHg với trẻ hơn 6 tháng tuổi .

– Thông liên thất kèm hở van động mạch chủ .

– Nếu thông liên thất có nhiều lỗ, có ảnh hưởng đến to àn trạng thì cần phẫu thuật banding động mạch phổi ở các trẻ nhỏ dưới 6 tháng và sau đó phẫu thuật sửa chữa

– các trường hợp TLT nghi ngờ có tăng áp ĐMP cố định: cần thông tim với nghiệm pháp thở xy v thuốc dãn mạch, chụp mao mạch phổi, đo sức cản mạch phổi và cuối cùng có thể sinh thiết phổi . Nếu sức cản mạch phổi không tăng cố định thì có thể phẫu thuật, nếu đã tăng cố định thì đó là một chống chỉ định của phẫu thuật .

4. Hội chứng Eissenmenger :

shunt qua lỗ thông đã đảo chiều từ phải qua trái. Trên lâm sàng BN tím, không còn nghe tiếng thổi, tiếng T1 đanh; Hct tăng> 50%, đo kháng lực mạch máu phổi > 8-10UI. Chống chỉ định phẫu thuật trong truờng hợp này.

5. Phương Pháp Điều Trị Phẫu Thuật

– Bệnh nhân cần đuợc gây mê to àn thân, mở xuơng ức đuờng giữa hoặc đuờng mở ngực sau bên .

– Đóng lỗ TLT bằng màng ngoài tim tự thân đã xử lý bằng dung dịch glutaraldehyde 0,625% hoặc miếng vá nhân tạo PTFE . Đ óng qua ngã nhĩ phải ( đối với TLT phần m àng, buồng nhận, phần cơ bè); hay qua ngã động mạch phổi ( TLT phần phểu, TLT phần vách nón) .

– Đối với TLT lỗ lớn đã có tăng áp lực động mạch phổi cao, chiều luồng thông hai chiều (còn ưu thế trái→phải) cần để cửa sổ trên miếng màng tim .

– TLT phần cơ bè đóng TLT bằng hai patch dạng cúc áo hoặc kiểu nút chận .

– Hạn chế việc xẻ van ba lá hoặc detachement dây chằng van để đóng lỗ thông liên thất

6. Biến Chứng Thường Gặp:

– Bloc nhĩ thất do tổn thuơng nút dẫn truyền nhĩ thất : hiếm gặp.

– Hở van ba lá , hở van ĐMC sau mổ

– Suy tim xung huyết kéo dài sau mổ

Hình 2: thông liên thất phần màng được đóng bằng màng ngoài tim

7. Khuyến Cáo Khác:

đóng lỗ thông liên thất lỗ nhỏ bằng dụng cụ bít qua thông tim can thiệp

– Vị trí : thông liên thất phần cơ bè, phần màng ( chọn lọc)

– Dụng cụ bít : Amplatzer Muscular VSD Occluder, Lifetech Occluder Ceraílex,

Nit-Occlud Lê vSd…

Hình 3 : dụng cụ đóng thông liên thất: Amplatzer (a) và Nit-Occlud Lê (b)

Tài Liệu Tham Khảo:

1. Brecker SJD. Ventricular septal defect. In: Redington A, Shore D, Oldershaw P .

Congenital heart disease in adults: a practical guide. WB Saunders, 1994:111-117.

2. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, et al. Preoperative transcatheter closure ofcongenital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med 1991;324:1312-1317.
3. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol 1998;14:395-452.
4. Ellis JH, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Ventricular septal defect in the adult: natural and unnatural history. Am Heart J 1987;114:115-120.
5. Folkert M, Szatmari A, Utens E, et at. Long-term follow-up after surgical closure of ventricular septal defect in infancy and childhood. J Am Coll Cardiol 199424:1358-1364.
6. Gumbiner CH, Takao A. Ventricular septal defect. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR. The science and practice of pediatric cardiology; 2nd ed. Baltimore:Williams&Wilkins,1998:1119-1140.
7. Lock JE, Block PC, McKay RG, et at. Transcatheter closure of ventricular septaldefects. Circulation1985;78:361-368.
8. Moore JD, Moodie DS. Ventricular septal defect. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott Raven, 2000.
9. O’Fallon MW, Weidman WH, eds. Long-term follow-up of congenital aortic stenosis, pulmonary stenosis, and ventricular septal defect. Report from the Second Joint Study on the Natural History of Congenital Heart Defects (NHS-2). Circulation 1993;87[Suppl n]:H-1-H-126.
10. Perloff JK. Survival pattems without cardiac surgery or interventional catheteriza-tion: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, Congenital heart disease in adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53.
11. Snider AR, Serwer GA, Ritter SB. Defects in cardiac septation. In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds. Echocardiography in pediatric heart disease, 2^nded. St. Louis.Mosby, 1997:246-265.
12. Somerville J. How to manage the Eisenmenger syndrome. Int J Cardiol 1995;63:1-

Xem thêm Phác đồ Điều Trị Viện Tim Hồ Chí Minh: 

1. Tiêu Chuẩn Bệnh Nhân Ra Khỏi Hồi Sức
2. Tràn Dịch Màng Ngoài Tim Và Chèn Ép Tim Cấp
3. Xây Dựng Tiêu Chí Làm Giảm Viêm Trung Thất Sau Phẫu Thuật Tim Hở
4. Điều Trị Phẫu Thuật Bệnh Uý Kênh Nhĩ Thất Bán Phần
5. Điều Trị Phẫu Thuật Hẹp Động Mạch Phổi