Bệnh Sốt Xuất Huyết Dengue

June 16, 2018

2364

QUẢNG CÁO

Vài Phút Quảng Cáo Sản Phẩm

BS.CKI.Bùi Trọng Hợp Khoa Nhiễm

Sốt xuất huyết Dengue (SXH-D) (Dengue Haemorrhagic Fever) là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do vius Dengue gây ra và được lây qua trung gian muỗi Aedes spp. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu là xuất huyết, gan lớn, có thể có sốc và dẫn đến tử vong nếu điều trị không thích hợp và kịp thời.

1. CHẨN ĐOÁN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

Bệnh sốt xuất huyết Dengue được đặc trưng bởi hiện tượng thất thóat huyết tương dẫn đến sốc giãm thể tích và rối loạn đông máu gây ra xuất huyết. Bệnh cảnh SXH-D ở người lớn có đặc điểm là thường quá trình sốt kéo dài hơn so với trẻ em; tình trạng xuất huyết thường nhiều hơn và kéo dài hơn (có thể trên 2 tuần).

1.1- Chẩn Đoán Lâm Sàng:

Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), 1997 Tiêu chuẩn lâm sàng:

– Sốt cao, đột ngột, liên tục 2-7 ngày

– Xuất huyết:

Quảng Cáo

♠ Dấu dây thắt (+)

♠ Chấm xuất huyết dưới da, vết xuất huyết, bầm chỗ chích.

♠ Chảy máu mũi, chảy máu nước răng.

♠ Ói ra máu/ tiêu ra máu

– Gan to

– Sốc: Thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh, biểu hiện bởi mạch nhanh nhẹ và huyết áp giảm, kẹp hoặc không đo được, chi lạnh, tím tái, đờ đẫn, bứt rứt,…

Tiêu chuẩn cận lâm sàng.

* Dấu hiệu thất thóat huyết tương: biểu hiện bởi cô đặc máu (dung tích hồng cầu (Hct) tăng > 20% giá trị bình thường); hoặc tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi.

* Tiểu cầu giảm. ≤ 100.000/mm3

Chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue khi bệnh nhân có 2 trong 3 tiêu chuẩn lâm sàng, kèm theo 2 tiêu chuẩn cận lâm sàng.

1.2. Chẩn Đoán Cận Lâm Sàng:

Phân lập siêu vi.

Huyết thanh chẩn đoán: HI test, MAC – ELISA Phản ứng khuếch đại chuỗi gien (PCR)

1.3. Phân Độ Lâm Sàng:

Theo TCYTTG SXH-D được phân làm 4 độ:

Độ I : Sốt và dấu hiệu đây thắt dương tính, hoặc bầm chỗ chích.

Độ II : Độ I + xuất huyết tự phát.

Độ III: Ngoài các triệu chứng của độ I và Độ II, có biểu hiện thêm tình trạng Sốc với chi mát lạnh, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, huyết áp kẹp hoặc giảm huyết áp.

Độ IV : Sốc nặng: mạch, huyết áp không đo được.

Các trườpng hợp SXH-D độ I và độ II còn gọi là SXH-D không sốc, còn SXH-D độ III và độ IV còn gọi là SXH-D có sốc

2. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE.

Mục đích điều trị SXH-D: Phát hiện sớm và điều trị kịp thời để giảm tỷ lệ tử vong.

2.1. Điều Trị Sốt Dengue/ SXH Không Sốc (Độ I, II):

Hầu hết bệnh nhân được điều trị ngoại trú, chủ yếu điều trị triệu chứng, tái khám và theo dõi phát hiện chuyển độ ngày 1-2 lần

A- Điều Trị Triệu Chứng:

Hạ sốt. Paracetamol 10 – 15 mg/kg/lần x 4 lần/ngày; lau mát bằng nước ấm nếu sốt cao > 390C.

Cho bệnh nhân ăn lỏng, khuyến khích uống nhiều nước chín, nước cam, chanh, nước Oresol.

B- Chỉ Định Cho Nhập Viện

Khi có các dấu hiệu chuyển độ.

Khi có dấu hiệu sốc.

Nhà bệnh nhân ở quá xa trung tâm y tế không thể nhập viện kịp thời khi bệnh SXH trở nặng.

C- Chỉ Định Truyền Dịch:

Ở một số bệnh nhân SXH độ I, II có dấu hiệu chuyển độ.

– Bệnh nhân ói mửa nhiều lần.

– Đau bụng, gan to nhanh.

– Ói máu, tiêu ra máu, chảy máu chân răng.

– Máu cô đặc nhiều, hoặc Hct tăng nhanh.

– Lừ đừ, tay chân mát lạnh vã mồ hôi

Sơ Đồ 1. Lưu Đồ Bồi Hoàn Thể Tích Cho Bệnh Nhân SXH Độ I, II

Ngưng truyền dịch sau 24 giờ

(*) Cải thiện. Bệnh nhân hết nôn ói. bớt đau bụng. mạch chậm lại, huyết áp ổn định, nước tiểu > 1ml/kg/giờ. Hct giảm dần về giá trị bình thường.

Thời gian truyền dịch. 24 – 48 giờ

2.2. Điều Trị SXH Có Sốc (Độ III, IV)

Nguyên tắc điều trị: phát hiện sớm sốc, điều trị đúng phác đồ và theo dõi sát bệnh nhân để tránh các biến chứng như tái sốc, sốc kéo dài.

2.2.1. Sốt Xuất Huyết Độ III.

Mạch nhanh/ huyết áp (HA) kẹp.

Liều tấn công lúc đầu. Lactated Ringer’s truyền tĩnh mạch (TTM) 15-20ml/kg/ giờ. Sau 1 giờ đánh giá lại nếu:

a) Bệnh nhân ra sốc. Giảm liều Lactated Ringer’s xuống 10ml/ kg/ giờ x 1- 2 giờ, sau đó tiếp tục giảm liều dần 7,5 ml/ kg/ giờ x 3-4 giờ, đến 5 ml/kg/ giờ x 3-4 giờ, rồi 3ml/ kg/ giờ.

b) HA vẫn còn kẹp: đổi sang dung dịch cao phân tử (CPT) (Dextran 40, 70 hoặc Gelatin) TTM 15 – 20 ml/kg/giờ, sau đó nếu:

– Nếu HA dãn ra: Cao phân tử TTM 10 ml/kg/ giờ x 1 – 2 giờ rồi giảm liều CPT 7,5 ml/kg/giờ x 2giờ, sau đó nếu tình trạng bệnh nhân tốt chuyển sang điện giải.

– Nếu HA vẫn còn kẹp: CPT TTM 10 – 15ml/kg/ giờ (lần 2), sau đó nếu HA tốt giảm liều CPT dần rồi đổi sang điện giải. Nếu sau CPT lần 2, HA còn kẹp xem xét đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) (Sơ đồ 2).

Sơ đồ 2. Lưu đồ hoàn thể tích cho bệnh nhân sốc SXH Dengue độ III

2.2.2. Sốt Xuất Huyết Độ IV (M = 0, HA = 0)

– Nằm đầu thấp, thở oxygen.

– Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch điện giải Ladate Ringer’s 20 ml/ kg/15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt. Sau đó đánh giá lại và xử trí theo lưu đồ sau:

Sơ Đồ 3: Lưu Đồ Bồi Hoàn Thề Tích Cho Bệnh Nhân Số SXH Dengue Độ IV

2.2.3. Theo Dõi.

– Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu 15 – 30 phút/lần cho đến khi bệnh nhân ra khỏi sốc, sau đó theo dõi mỗi 1 – 2 giờ khi bệnh nhân ổn định.

– Theo dõi HA mỗi 4 – 6 giờ cho đến khi ổn định.

– Tổng kết dịch truyền mỗi 24 giờ: số lượng dịch truyền, loại dịch, lượng dịch trung bình /kg/24 giờ, lượng CPT; lượng dịch xuất (nước tiểu, ói…)

2.2.4. Chỉ Định Truyền Dịch:

a. Ngưng truyền dịch ngay khi có nguy cơ phù phổi cấp (khó thở, tím tái, phổi có ran ẩm, rít.)

b. Đặt vấn đề ngưng tiêm truyền khi:

– SXH III N5,N6 mà M, HA ổn định liên tục trên 24 giờ

– SXH III N5, N6, HA ổn định liên tục trên 12 giờ và:

+ Dịch truyền 120 – 150 ml/kg/24 giờ

+ Phổi có ran ẩm (+)

– SXH III N5, N6 có:

+ Dịch truyền > 150 ml/kg/24 giờ + Phổi ran ẩm (++)

+ Thời gian HA ổn định có thể còn ít.

– SXH IV: Sốc sâu nên lượng dịch, thời gian tiêm truyền cao hơn SXH III nên chỉ định ngưng truyền dịch tùy thuộc từng bệnh nhân cụ thể.

2.2.5. Chỉ Định Đo CVP:

– SXH III, IV kèm theo các triệu chứng sau:

+ Đã dùng cao phân tử 2 lần mà huyết áp còn kẹp.

+ Sốc kéo dài, tái sốc.

+ Quá tải hoặc nghi ngờ quá tải.

+ Sốc SXH kèm bệnh lý tim, phổi/ thận.

2.2.6. Các Điều Trị Khác.

a. Điều chỉnh rồi loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan: Hạ Natri máu và toan chuyển hóa có thể xảy ra. Bồi hoàn thể tích tuần hoàn và điều chỉnh sớm toan chuyển hóa dẫn đến dự hậu tốt hơn.

b. Chảy máu mũi: Đặt mèche mũi.

Chảy máu chân răng: Ngậm đá lạnh hoặc cắn chặt gạc tẩm ôxy già để cầm máu tại chỗ, truyền địch sớm.

c. Chỉ định truyền máu khi;

– Xuất huyết tiêu hóa ồ ạt

– Hct < 30% + lâm sàng không ổn định.

– Hct giảm nhanh mà lâm sàng không cải thiện ^ Truyền máu tươi cùng nhóm 10-20 ml/ kg/ lần.

d. Lợi tiểu Dùng Furosemide 0,5-1mg 1kg/lần uống hay tiêm bắp hay tiêm mạch vào N6, 7 khi có dấu hiệu quá tải, M, HA ổn định.